重温世界卫生组织关于腹泻病的治疗

　　世界卫生组织有关腹泻病治疗的进行了第四次修订。通过对腹泻方案不断的修订我们可以看出医学是一门不断前进、不断修正的一门科学，同时也说明医学还有很多我们不了解、不定数、未知的东西。因此作为患者和医者都应该清醒地认识这一点。

　　腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要的一个病种，也是造成孩子营养不良的原因之一。因此有必要再重温一些世界卫生组织有关腹泻的治疗方案，有助于医生和家长提高对腹泻病的认识。

　　腹泻定义：

　　腹泻是指粪便水分及大便次数异常增加，通常24 小时之内3 次以上。大便的性状比次数更重要。多次排出成型大便不是腹泻。纯母乳喂养的婴儿的大便比较稀、不定型，但不是腹泻。

　　腹泻分类：

　　●急性水样腹泻(包括霍乱)持续几小时或几天：脱水是主要的危险；如果不继续喂养，还可发生体重减轻。

　　●急性出血性腹泻，也称作痢疾：主要危险是肠粘膜损害、脓毒症和营养不良；也可发生包括脱水在内的其它并发症。

　　●迁延性腹泻，即腹泻持续14天或以上：主要危险是营养不良和严重的非肠道感染；也会发生脱水。

　　●伴有严重营养不良的腹泻(marasmus或kwashiorkor)。主要危险是严重的全身感染、脱水、心衰和维生素及无机盐缺乏。

　　脱水分级：

　　根据反映液体丢失的体征和症状，可将脱水程度分级：

　　●脱水早期，没有体征或症状。

　　●脱水加重，逐渐出现体征和症状。最初表现为口渴、烦躁或易激惹、皮肤弹性下降、眼窝凹陷和前囟凹陷(婴儿)。

　　●重度脱水，以上体征和症状加重，患儿可能出现低血容量性休克的表现——意识丧失、排尿量不足、肢体远端潮冷、脉速而弱(桡动脉可能不被触知)、血压低或无法测量和周围性紫绀。如果不及时补液，很快死亡。

　　腹泻的治疗：

　　1.有关低渗口服补液盐：

　　世界卫生组织在其引言中谈到：“很多腹泻病人的死亡是脱水引起的。仅仅通过简单的口服补液的方法就能够安全和有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。”

　　在这次修改腹泻治疗方案中，谈到改良的口服补液盐(即低渗透压的ORS液)，口服补液盐是葡萄糖和多种无机盐的混合物，在排便量很大的时期，ORS 液也可以在小肠被吸收、补充经粪便丢失的水分和电解质。也可以在家庭中使用ORS 液和其它液体来预防脱水。在腹泻治疗方案中谈到：“通过二十年来的研究，改良了ORS 液的配方，称为低渗透压ORS 液。与以往WHO 的标准ORS 液相比，初期补液之后，新配方的ORS 液能够减少33%的静脉补液治疗。新配方的ORS 液还能减少30%的呕吐次数和20%的排便量。WHO 和UNICEF 正式推荐含有75mEq/l 钠和75mmol/l 葡萄糖的低渗透压ORS 液。

　　家庭适宜的液体：

　　含盐液体，诸如：

　　•ORS液

　　•含盐饮料(例如，含盐米汤或含盐酸奶)

　　•加盐的菜汤或鸡汤。

　　补液量：

　　一般原则是：患儿愿意喝多少就给多少，直到腹泻停止。作为参考，每次稀便后，应给与：

　　●2岁以下儿童：50-100ml(1/4-1/2大杯)液体；

　　●2-10岁儿童：100-200ml(一半到一大杯)液体；

　　●更大年龄的儿童和成人：满足他们想得到的量。

　　对小婴儿，可以使用点滴器或没有针头的注射器，每次少量地将溶液送入其口中。2 岁以下的儿童应每1-2 分钟给予一茶匙溶液；较大儿童(和成人)可以直接从杯中少量多次地喝。治疗期开始后的1 或2 小时，经常发生呕吐，尤其在患儿口服补液太快时，但是因为绝大多数补液被吸收了，这种情况的发生很少能影响口服补液的成功。过了此时期，呕吐通常会停止。如果患儿呕吐，等5-10 分钟，然后再给予ORS液，但注意要更慢(例如，每2-3 分钟一茶匙)。

　　不适宜的液体给孩子喝的液体：

　　应该避免给腹泻患儿一些具有潜在危险性的液体。特别值得注意，一些含糖饮料能够引起渗透性腹泻和高钠血症。比如：

　　●市售含二氧化碳饮料

　　●市售果汁

　　●甜茶

　　还应该避免一些有刺激性的、利尿作用的或有通便效果的液体，例如：

　　●咖啡

　　●某些药茶或冲剂

　　2.有关营养补充问题：

　　在腹泻治疗方案中还谈到腹泻期间如果处理不当还会造成孩子营养不良。方案中提到“腹泻既是水分和电解质丢失，也是营养性疾病。即使有良好的脱水管理，死于腹泻的患儿常常营养不良，而且时常程度较重。腹泻期间，食物摄入减少、营养素吸收减少和营养需求增加经常共同导致体重减轻和生长停滞：儿童营养状况下降和原有营养不良加重。另一方面，营养不良又加重腹泻、延长病程，使营养不良患儿的腹泻次数可能更频繁。”

　　腹泻期间和之后，继续给予婴儿常吃的食物。绝对不可以减少食物，而且患儿常吃的食物绝对不可以被稀释。应该继续母乳喂养。这样做的目的是给予患儿能够接受的营养丰富的食物。大部分腹泻稀便的儿童补液后恢复食欲，而出血性腹泻患儿痊愈期胃口不好。应该鼓励这些患儿正常饮食。进食后，儿童吸收充足的营养，可以继续发育和增加体重。继续喂养也能加速正常肠功能，包括消化和吸收多种营养素的能力恢复。相反，限制饮食或稀释饮食的儿童体重会减轻，腹泻病程加长，并且肠功能恢复较缓慢。

　　●母乳喂养婴儿，不论年龄多大，就应该按需哺乳。鼓励母亲增加哺乳次数和时间。

　　●非母乳喂养的婴儿应该至少每3小时喂一次奶(或婴儿配方奶粉)，尽可能用杯子喂奶。

　　●混合喂养的6个月以下婴儿应该增加母乳喂养。随着患儿病情的好转和母乳喂养增加，应该减少其它的食物(给予母奶以外的其它液体，应该使用杯子而不是奶瓶)。这种情况通常持续一星期左右。婴儿可能转为纯母乳喂养。

　　当喂奶迅速引起大量腹泻，而且脱水体征再次出现或者恶化，牛奶不耐受才具有重要临床意义。

　　如果儿童小于6 个月或能够吃比较软的食物，除牛奶以外，应该给予谷物、蔬菜和其它食物。如果儿童大于6 个月并且还没有被给予这样的食物，应在腹泻腹泻停止后尽快提供。这些食物应该被精心烹调、捣碎或磨碎以使它们容易被消化；发酵食物也容易被消化。奶应该同谷类食品混合。如果可能，应给每份食品加进5-10ml 植物油7。如能得到肉、鱼或蛋，应给予儿童。患儿每3或4小时进食一次(一天6 次)。患儿对少量多次喂养比大量少次喂养的耐受性更佳。

　　腹泻停止后，继续给予能量丰富的食物，并且每天进食次数应该比平常多，至少持续两个星期。如果患儿营养不良，在患儿身高别体重恢复正常前，应一直给予额外的进餐次数。

　　3.有关补充锌的问题：

　　方案还提到锌的补充问题：“锌缺乏在发展中国家儿童中普遍存在，拉丁美洲、非洲、中东和南亚的大部分地区存在。锌在金属酶、多核糖体、细胞膜和细胞功能中有至关重要的作用，因此认为锌在细胞生长和免疫系统功能方面起到核心作用。大量试验现已证实补锌(10-20mg/天，直到腹泻停止)显著地减少5岁以下儿童腹泻的严重性和病程。其它研究表明短期补锌(10-20mg/天，10-14天)能够在2-3个月内减少腹泻的发病率。基于以上研究，目前推荐对所有腹泻患儿补锌10-14天(10-20mg/天)。

　　一发生腹泻就补锌，可以降低腹泻的病程和严重程度，以及脱水的危险。连续补锌10-14 天，可以完全补足腹泻期间丢失的锌，而且降低在2-3 个月内儿童再次腹泻的危险。

　　4.有关使用抗生素的问题：

　　方案同时认为腹泻；“不应该常规使用抗生素。这是因为临床上不可能按是否对抗生素有所反应区分腹泻，比如产毒大肠杆菌引起的腹泻和轮状病毒、隐孢子虫属引起的腹泻。而且，甚至可能对抗生素有反应的腹泻感染，通常缺乏选择有效抗生素所需的药物敏感性的知识和信息。另外，使用抗生素增加治疗费用、增加药物不良反应的危险并增加细菌抗药性。”

　　抗生素仅对出血性腹泻的患儿有效(很可能是志贺氏细菌性痢疾)、重度脱水疑似霍乱、严重非肠道感染如肺炎。极少使用抗原虫药。

　　5.有关止泻药物和止吐药物：

　　方案还谈到腹泻的孩子 “止泻”药物和止吐剂对急性或迁延性腹泻的患儿没有任何实际益处。它们无助于预防脱水或改善营养状况等主要治疗目的。有些药物有危险的、有时是致命副作用。这些药绝不能用于5 岁以下儿童。文/张思莱