如果开处方的医生和那位发药的医生都稍稍仔细一点的话，这是一件本可以避免的医疗事故。谁知这两位在重要关口把关的医生却敷衍了事，竟然将处方上至关重要的小数点给漏掉了，使得氯化钾的剂量增加了可怕的10倍，从而导致一名出生才6天的男婴因药剂超量而死亡。此次医疗事故旋即在美国国内引起了强烈的反应，同时也揭开了美国医疗事故频频的黑幕。

　　一个小数点夺走一条生命

　　27岁的乔瓦尼·瓦尔加斯和阿纳·塞利娜是纽约州布伦特伍德县的人，他们于去年4月结婚。婚后，他们一直盼着有个孩子。不久，塞利娜如愿地怀上了爱情的结晶，怀孕后的B超检查发现，塞利娜所怀的那个孩子虽是个男孩，但心脏瓣膜似乎有问题。医生称，这种心脏瓣膜的问题最好是在孩子一出生即动手术，如果手术成功，那对孩子今后的成长应该不会有很大的问题。

　　为了让孩子平安出生并接受心脏手术，乔瓦尼夫妇特意选择了当地一家颇有名气的妇产科医院——斯托尼·布鲁克医院作为孩子出生和心脏手术的医院。今年1月30日，儿子终于通过剖腹产方式呱呱坠地，重达8磅，是个漂亮的男孩。乔瓦尼夫妇高兴地给儿子取名为贾尼。乔瓦尼说，孩子长得很健康，看不出有什么毛病，他的鼻子、眼睛和耳朵以及肤色都活像他的母亲，而他那一头柔软的胎发则长得像父亲，整整齐齐。

　　2月3日，斯托尼·布鲁克医院的儿童心脏病专家即给小贾尼施行了心脏手术，手术也做得很成功。主刀医生告诉乔瓦尼夫妇说，再经两天的治疗，他们就可以来抱健康活泼的儿子了！

　　但5日早晨，那位给贾尼施行心脏手术的医生打来电话说：“孩子遇到了麻烦——”没等医生说完话，塞利娜就急切地追问道：“是不是孩子死了？”医生没有正面回答，只是请乔瓦尼夫妇赶快到医院去。

　　乔瓦尼夫妇心急火燎地赶到了斯托尼·布鲁克医院，那位心脏专科医生面露难堪地告诉乔瓦尼夫妇，可能是医院在给孩子注射药物过程中由于药量过大，孩子不幸夭折了。他说：“这是一件非常不幸的医疗事故。”

　　直到第二天，在乔瓦尼夫妇的一再追问下，医院才解释说，贾尼是因静脉注射的氯化钾的药液剂量过大才死亡的。他说，原本贾尼只需注射3.5毫克的氯化钾，但不知是哪个环节出了差错，竟少了那个小数点，成了35毫克。而这个大剂量的药物比贾尼应接受的多了整整10倍！至于为何要给贾尼注射氯化钾，医生的解释是：贾尼由于做了心脏手术，血液中的氯化钾损耗比较大，因此，需要给他注射氯化钾，以调整其血液中的浓度。

　　医院的解释并非能使伤心透顶的乔瓦尼夫妇释然，要知道，儿子出生后，他们连抱都没有机会抱过，也还没有看到他睁开两只眼睛。只是在那天晚上告别孩子时，他们才偶然发现孩子的一只眼似乎是睁开了一点，而那不起眼的一点变化竟然成了这孩子对刚刚做父母的他们的最大的一点慰藉。

　　乔瓦尼夫妇坚持要医院解释为何会发生这样的医疗错误，是谁制造了这一人间悲剧。可是迄今，医院方面除了赔礼道歉之外，尚未给乔瓦尼夫妇一个满意的答复。

　　2月8日，这对悲痛欲绝的夫妇将医院奉送的一个精致的紫色盒子捧在手里，里面是贾尼死时所穿的衣物，一块小小的足印卡和两张他死后的照片，那几张他刚生下来时的照片仍没有冲出来，因为所发生的事情来得太突然了。

　　婴儿死亡医疗事故只是冰山一角

　　此次婴儿贾尼因药剂量过大而导致死亡是个极大的悲剧，然而这种悲剧在美国竟是司空见惯经常发生的事情。美国媒体认为，出生6天的男孩贾尼之死只不过撩开了医疗事故黑幕的冰山一角。

　　1999年的一项调查表明，美国医院每年因医疗事故导致44000至98000人死亡。药物配方错误成了最常见的问题。纽约州医院向美国卫生部递交的报告称，至去年底为止的18个月中，该州至少有21人因此死亡，虽然斯托尼·布鲁克医院没有这样的报告。美国卫生部的罗伯特·肯尼透露，从2000年6月至去年底期间，在纽约州惟一拥有电子记录的时段里，该州另外有16人因医疗失误而受到了“永久的伤害”，而45人“因类似的错误”已接近死亡，而斯托尼·布鲁克医院同样也没有这类报道。

　　位于芝加哥的美国健康护理鉴别委员会的联合委员会执行主任理查德·J·克罗多博士指出，“严峻的现实是：我们目睹了如此多的悲剧性事件，而每一次事件出现我们都只是摇摇头，说这怎么能够发生。”他说，“健康护理是一门非常复杂的工程，它涉及到人和生命，而不幸的是，即使是最好的医生，也会不断地犯错误。”

　　据悉，氯化钾在医学中经常被使用，同样，这种药物也经常引起医疗事故，“这是我们经常提醒的一小部分高危的药物，”克罗多医生说。“曾经发生过的不利事件显示，它常常导致更为严重的医疗事故。”

　　这种药物为何会对人体产生危害？这是因为人的心脏对血液中的钾浓度的迅速变化极为敏感。“当我听到氯化钾时，我得说，‘我们为什么不吸取已有的教训呢？’”负责安全医疗实践的非盈利机构的药剂师迈克尔·科恩说。“我们知道这是个问题，因此，必须强调这种药物可能会产生的所有有害结果。”

　　科恩强调，这种药物的主要问题一直是人们往往会把它当作其他的药物，虽然斯托尼·布鲁克医院的情况不属于这个问题。而另一个担心是这种药物通常是一种固体形式，使用时必须加以稀释，而当这种药物进行混合时，往往容易发生配比错误。

　　1988年，联合委员会曾发文要求各医院注意，这种药物只能通过药房加以分发，以减少失误。当时，纳肖大学的医疗中心确实这样做了。医学主任保罗·皮皮亚医生证实道：1月8日，他已经给医院的职工发送了一封信，要求仔细地监督它的使用。

　　“问题的实质是，这是一个在任何地方都可能发生的悲剧，”皮皮亚说。“我们只是想让悲剧不再发生。”不过，科恩指出，斯托尼·布鲁克的医疗体制一定是出了什么问题，以致竟没有人注意到这样的失误。要知道，与3.5毫克等量的氯化钾的处方应当是“3.5”。“而35这一数字在临床学上简直是一派胡言，”他不可思议地说。

　　如何防范悲剧重演

　　如今，小贾尼的悲剧已不幸地发生了，而如何防止悲剧重演已成为美国舆论关注的重点。

　　美医学专家们指出，实际上医院有许多可以做的事情：从配药之前对药方进行“三次核查”到投资昂贵的新的输入系统，将所有处方都计算机化，以避免这类错误的发生。据悉，这样的系统在美国全境只有5%的医院使用。根据这样的系统，计算机可以将病人的症状与处方相比较，并对可能出错的过大药剂量发出警报。

　　美政治家也没小视这一问题。民主党人士斯蒂夫·利维就提出了立法，要求所有的处方都用计算机打，而不是手写，以减少医疗事故。“我们不是处于谷登堡(德国铁匠1398至1468年，曾发明了活字印刷术)时代，我们现在处于21世纪，计算机化就应当是自动化。那样一来，这一死亡悲剧便很有可能得以避免，”他说。

　　纽约州西切斯特县的医学中心主任埃德华·斯托尔曾伯格告诫道，人们必须记住医院是潜在的致命性的地方，尽管它采取了最大的努力来确保安全。这家医院去年也曾发生了一起小孩医疗死亡事故。“我们作为机构所需做的是，当我们在犯了错误或者在犯错误之前，应设法将安全干涉布置到位，这些安全干涉将阻止医疗事故的发生，将它们扼杀在萌芽之中，”他说。

　　目前，美国卫生部已经开始调查此次医疗事故，而斯托尼·布鲁克医院也在同时对此次事件进行了调查。乔瓦尼夫妇的代理律师戴维德·雷蒙多说，他已于9日替这对丧子的夫妇向法院提出了诉讼请求，要求医院澄清此次医疗事故的真相，并对失职医生进行处罚。

　　“我们对这个因失去儿子而感到无比悲痛的家庭表示诚挚的歉意，”斯托尼·布鲁克医院的主任布鲁斯·斯奇罗菲尔说，“尽管采取了许多安全措施，但是悲剧仍导致了一个小生命的死亡。我们正在对婴儿之死进行彻底调查，以决定采取什么措施来确保这种悲剧永远不再发生。”

　　据悉，斯托尼·布鲁克医院的官员已经承认配药量过大是导致贾尼致命死亡的主要原因，并表示愿意与卫生部进行合作，但是他们拒绝公开讨论是谁开的处方，又是谁按此处方配了药以及为什么竟没有人注意到这个剂量对一个婴儿来说是致命的。该院没有详细谈论这家医院将采取什么样的措施，预防医疗事故的发生，只是说，在婴儿死亡后，他们将加倍检查处方的配方。