北京协和医院-妇科-副主任医师 张羽
人间四月天，大家都忙着踏青看花，张医生扭了脚，哪儿去不成，只能看看医学文献，翻翻解剖图谱找乐了。不看不知道，世界真奇妙，分享一个有意思的病例给大家，来自美国梅奥医学中心，医院我就不介绍了，2014年全美排名第一。
一位38岁从未怀孕的女性，长了一个巨大的子宫肌瘤，具体有多大？10厘米。子宫多大？一个小小的倒置的库尔勒香梨，肌瘤就像一个大柚子，实实在在地长在子宫上，喧宾夺主。
图是我用女儿的彩笔画的，我每天看门诊，都把病人的子宫肌瘤、子宫腺肌病还有巧囊啥的画给她们看，一边画一边讲，病人很快就能明白咋回事儿。我承认笔锋拙劣，画了好多年都没长进，你们就尽情笑话我吧，但是看完点赞。
肚子里长这么大一个瘤子，病人哪能好受，她感到腰骶部疼痛，更难忍受的是尿频、尿急。
为什么会尿频尿急呢？因为子宫肌瘤就像一个大铅球，重重地压在没啥硬性支撑的膀胱上方，膀胱没存多少尿就满了，病人就要去小便，一天跑很多次厕所，有时候还来不及，超级尴尬。门诊经常有肌瘤病人告诉我，自己白天都不敢喝水，做女人真不容易。
美国医生给出以下方案：1，做手术切肌瘤或者直接端子宫。手术大家都知道咋回事儿，除了开腹，还可以做腹腔镜，后者被称为micro-invasivesurgery。手术的优点是能够彻底切除肌瘤，获得病理诊断，缺点是创伤性，留有手术疤痕，盆腔粘连、还有子宫疤痕造成妊娠子宫破裂等远期问题。
2，通过放射介入技术进行双侧子宫动脉栓塞，在大腿根部的股动脉进行穿刺，把导管沿着血管一路送到子宫动脉，用栓塞材料将子宫动脉堵上，制造缺血缺氧状态，迫使肌瘤坏死，起到治疗作用。优点是局麻，不用开刀，缺点是穿刺本身的创伤，肌瘤复发，治疗过程中有放射线辐射，极少数情况下可能影响卵巢功能。
3，新技术，磁共振引导的超声聚焦治疗（MRgFUS），也叫磁波治疗。该治疗是利用超声聚焦产生热能，对病灶进行消融达到治疗目的。治疗的优点在于没有穿刺、没有放射线辐射，没有手术创伤，病人趴在核磁共振的仪器上，就跟“烤电”似的，也被称为无创治疗或者mini-invasivetreatment。
看到这里，你就算还没弄懂那些高深的医学名词，也应该知道mini比micro还要小的事儿了，考英语用得上。
这个超声聚焦是以色列的一项专利技术（ExAbalte），它产生的热能较小，通过延长治疗时间和核磁共振定位，完成病灶的精准打击，增加了治疗的安全性，周围脏器副损伤的风险很小。核磁共振的优点在于没有放射线辐射，病灶定位立体精准，实时控温检测，治疗完成前就能进行疗效评估，做到充分可靠的消融。治疗在门诊完成，病人休息一会儿就能回家。安全，精准，无创是它的优点，缺点是复发，治疗费用较为昂贵。
以下是来自美国梅奥医学中心10年超过1000例临床应用的安全性数据：
病人最终选择了磁波治疗，具体啥原因，文献没说。我想，不到万不得已，谁愿意开刀呢，有新技术为啥不试试，而且，最重要的一点是老外可能不差钱，国内要收3万多人民币，不走医保，很多病人一听价格，就打退堂鼓了。
治疗后6个月，她的膀胱压迫症状完全消失，盆腔和腰骶部疼痛明显缓解，月经没有受到影响。
18个月后，她意外怀孕了。孕期肌瘤疯长到17X12 X 18 厘米，有西瓜那么大。
早孕期唐氏筛查显示胎儿有染色体异常风险，然而孕妇拒绝做进一步检查（一般是指羊水穿刺）。不要惊讶，外国人也讲优生优育，因为宗教信仰，个人情感，以及长期以来对胎儿生命权的尊重，再加上普遍生活富裕，公益和社会福利等各方面都比较好，总之，即使知道肚子里的宝宝有畸形，或者就是唐氏儿，也有母亲坚持生下孩子的，并且一直养育和深爱他们。不像国内，有个感冒发烧，或者吃了几片消炎药就把孩子打掉。当然这不全怪咱们孩子妈妈，很多流产建议都是医生给出的。当然，这也不全怪医生，你说孩子没事儿，真生出来有毛病咋办？难免一通闹，即使不闹，大夫这心里也过意不去，所幸把不公正留给未出世的胎儿了。或者，就算医生说问题不大，孕妇仍然没有勇气留下孩子的情况也很多，这是个非常相当复杂极了的问题，涉及历史、社会、人文等老多方面的因素，这里不展开讨论。
是不是吃了药的孩子都不能要呢，以前公号里一篇10万文章推荐给大家。那些年，从毓婷手里夺回的宝宝们
话题扯得有点远，回到这个病例，因为孕妇拒绝进一步检查，医生也只能尊重其选择，交代利弊风险，严密观察。时光飞逝，很快就37周足月了，肌瘤已经长到19X 15 X 12 厘米了，请原谅，我已经找不出什么水果来形容它了。接下来是不是就该给她剖宫产了？非也！
美国医生胆大心细，做B超发现胎头在肌瘤下方，认为肌瘤不会梗阻产道，阴道分娩具有可行性。
美国病人都听医生的话，于是，耐心等待产兆。产兆就是分娩先兆，包括排除黏糊糊的一团宫颈粘液栓、见红、不规律的宫缩等等。结果都39周了，她还没动静，有天血压突然高了，再怀下去大人孩子都有危险，于是医生进行了引产，她顺利分娩一个健康男婴，产后恢复顺利，真正的母子平安。
所以，你看看，有条件一定要阴道分娩，剖宫产别随便做。人家那么大的瘤子都能生，咱别一个3-4厘米的肌瘤就剖，还想着做一个手术解决俩事儿，既生了孩子又切了瘤子，其实不是那么回事儿。
在妇产科医生眼里，世间亦有双全法，不负肌瘤不负卿。那么咪咪小的一个肌瘤，啥都没影响你，很可能这一辈子都不用你吃药打针，既不干扰你月经，也不影响你生育，最后去天堂的路上还能做个伴儿，为啥你非要舍出一身剐，对人家进行绝命追杀呢，伤敌一千自损八百呀！
这些年，我见了太多能顺产也不愿意试，就因为想切肌瘤而做剖宫产的，结果在肚皮、子宫上至少留下三道疤。以前计划生育就生一个，说剖就剖了，结果二胎政策一放开，你刚骄傲地宣布，自己揪着青春的尾巴一下子就怀上了，没高兴两天，大夫就告诉你，受精卵正长在刀口上，成了疤痕妊娠，或者眼看足月了，毫无征兆地，子宫就给撑破了，孩子没了，子宫切了，输了不少血，才好歹捡回一条命，多不划算。
最后，这个磁波治疗虽然无创，能够神奇地保留子宫，治疗肌瘤，还让病人顺利怀孕生子，但也不是不差钱就能做，需要严格的适应症筛选，再进行核磁共振评估，再决定是否适合治疗。另外，说是新技术，其实早就不新了，国外已经有十年以上、将近两万例病人的治疗经验，治疗后怀孕的病例后来也陆续被报道，2007年梅奥发表这篇文章时，还处于临床试验阶段。2015年FDA根据10年的治疗数据，批准了该项技术对于有怀孕需求病人的治疗。
磁波治疗于2013年被CFDA批准上市，上市前的临床试验由北京协和医院等完成，验证了该技术在亚洲人的安全性和有效性。
除了治疗子宫肌瘤，磁波治疗也为子宫腺肌病保留子宫的治疗提供了全新思路。与子宫肌瘤不同，子宫腺肌病患者通常合并盆腔子宫内膜异位症，针对子宫上较为局限的腺肌病病灶进行摧毁性打击后，还需针对散发于子宫其它部位的细小病灶，以及子宫以外的内膜异位症进行综合治疗和长期管理，包括GnRH-a类药物，复方口服避孕药，左炔诺孕酮宫内缓释系统（MIRENA），以及依托孕烯植入剂（implanon）等，才能获得相对良好的预后。
本文作者：北京协和医院妇产科副主任医师张羽，妇科肿瘤学博士，北京协和医院妇产科副主任医师；主攻痛经、慢性盆腔痛，子宫内膜异位症和子宫肌腺病，尤其擅长保留生育功能的治疗。关于子宫内膜异位症的临床研究，获得2011年华夏医学科技奖一等奖。作为项目负责人，承担国家自然科学基金资助项目关于子宫腺肌病发病机制的研究。2012年受聘澳门特别行政区仁伯爵综合医院，作为顾问医生执业两年，开展宫颈病变和阴道镜专科门诊，为降低宫颈癌发病率做出贡献。著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书，开创西医科普写作的新风格，寓知识于故事，获得极大反响。
