生育_2011和谐家庭基金生育行为调查_新浪亲子

　　您的生育安全吗？您知道哪些保护自己的知识？您的若干生活习惯和行为方式对生育安全有益吗？请您参加我们的生育行为调查。调查结果将对我们展开公益教育和对政府加强女性权益保护的若干举措具有重大意义。我们将从参与调查者中抽取100位赠送奖品。
　　调查时间：2011年11月23日-30日。感谢您的参与。

调查问卷

1、您的出生日期（阳历）：

年　月

2、您现在的婚姻状况是：

未婚　　已婚　　离异　　丧偶

3、您目前的教育程度是：

初中或以下　　高中、中专、技校　　大专　　大学本科　　硕士及以上

4、您14岁时上学的学校位于（如多于一个学校，选主要的填）：

城区　　乡镇　　农村　　当时未上学

5、您目前的职业是：

6、您家有几口人：

人

7、您上个月的家庭总收入为：

1000元以下　　　 1001~2000元　　　 2001~3000元　　　 3001~5000元
5001-1万元　　　 1万-3万元　　　　 3万-5万元　　　　 5万元以上

8、您目前有几个孩子：

个男孩　　个女孩　　

9、您最大的孩子的年龄：

岁

10、您父亲的教育程度：

11、您母亲的教育程度：

小学或以下　　初中　　高中、中专、技校　　大专　　大学本科　　硕士及以上

12、您第一次了解女性怀孕的知识时，是多大年龄：

岁

13、您最早是从哪里了解到女性怀孕的知识的（可选三个答案）：

14、您第一次了解女性分娩的知识时，是多大年龄：

岁

15、您最早是从哪里了解到女性分娩的知识的（可选三个答案）：

16、您第一次了解女性哺乳的知识时，是多大年龄：

岁

17、您最早是从哪里了解到女性哺乳的知识的（可选三个答案）：

18、你第一次发生性行为时的年龄：

岁　　未发生过性行为(填答这项的，调查到此结束)

19、你第一次发生性行为时，对方是谁？

配偶　　恋人　　同学　　同事　　还未确定恋爱关系的朋友
亲戚　　陌生人　其他（请注明）：

20、首次性行为时，你们采取了何种安全/避孕措施：

安全套　　安全期　　体外射精　　事前吃常规避孕药　　事后吃紧急避孕药
其他避孕方法（请说明）：　　　未采取措施

21、在生活中，您是否采用过以下的避孕方法（可选多项）：

安全套　　安全期　　体外射精　　常规口服避孕药　　紧急避孕药　　避孕药膜/栓/针剂
其他避孕方法（请说明）：　　未采取措施（填答这项的，跳答第32题）

22、在生活中，您最经常采用的避孕方法（限选一项）：

安全套　　安全期　　体外射精　　常规口服避孕药　　紧急避孕药　　避孕药膜/栓/针剂
其他避孕方法（请说明）：　　未采取措施

23、您第一次怀孕时的年龄：

岁　　从未怀孕过（填答这项的，跳答第32题）

24、您生第一胎时的年龄：

岁　　还未生育过

25、您是否流产、堕胎过？

是　　否（填答这项的跳答第32题）

26、您总共流产、堕胎过：

次　　其中：意外流产次　　自己选择流产、堕胎次（如果此项为“0”，跳答第32题）

27、您第一次选择流产、堕胎时的年龄：

岁

28、您第一次选择流产、堕胎时采用的方法：

药物流产　　人工流产、堕胎　　其他（请注明）：

29、您第一次选择流产、堕胎时，是在哪里进行的：

自己服用药物流产　　　　　　　　在医生的指导下服用药物流产　　　　　　　　在正规医院做的手术
在有行医资格的小诊所做的手术　　在小诊所做的手术，不知道有没有行医资格　　在没有行医资格的小诊所做的手术
其他（请注明）：

30、您第二次选择流产、堕胎时的年龄：

岁　　没有第二次（填答这项的跳答第32题）

31、您第二次选择流产、堕胎时采用的方法：

药物流产　　人工流产、堕胎　　其他（请注明）：

32、在您不准备怀孕时，是否有人劝说你怀孕：

没有　　　　您的丈夫　　　　您的恋人　　您的父母　　您家的其他亲戚
您的公婆　　您婆家的其他亲戚您的朋友　　其他人（请注明）：

33、如果您发现自己意外怀孕，您的态度是：

无论何种情况，都会立刻中止怀孕　　无论何种情况，都不会中止怀孕　　是否会中止怀孕，视情况而定

34、如果您发现自己意外怀孕，下列哪些情况下您会中止怀孕（可选多项）：

35、如果您选择中止怀孕，会采用什么方法：

药物流产　　人工流产　　其他（请注明）：

36、当您休产假时，您最需要的来自社会和团体的帮助是什么（可选多项）：

给予经济资助　　　不用担心被单位辞退　　　提供育儿咨询服务
其他（请注明）：

37、当您在哺乳期时，您最需要的来自社会和团体的帮助是什么（可选多项）：

设立哺乳室　　　　有照顾幼儿的设施和机构　　减轻工作压力　　减轻家务负担
帮助减轻心理压力　其他（请注明）：

年龄： (必填) 电子邮箱： (必填) 所在省份： (必填)

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2011生育行为调查时间：2011年11月23日-11月30日。感谢您的关注与参与！