解读春季儿童高发病——小儿肺炎

　　阳春三月的一个晴天周末，张老师一家去踏青，两岁的儿子不小心着凉，晚上开始流清鼻涕水，咳嗽较厉害，但没有发烧，在家服“感冒”药和“消炎药”也未见效。次日起孩子呼吸气促，口唇发青，带他到市儿童医院就诊，经胸部听诊和胸部X光拍片检查，确认患上支气管肺炎。张老师感到纳闷，孩子不发烧怎么会患上肺炎？如何早期发现肺炎？

　　春季为小儿肺炎高发季

　　肺炎是5岁以下婴幼儿最常见的疾病，一年四季均可发病，以春季发病率最高。根据国内16所儿童医院的统计，在22504例儿科肺炎住院患儿中，支气管肺炎占93.7%，其中90%为3岁以下婴幼儿。本病一年四季均可发生，以春季最多见。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、贫血和低出生体重儿等均易发生肺炎。

　　儿科医学研究表明，支气管肺炎是两肺散在的肺泡内炎症状，大多数是由感冒、支气管炎向下蔓延所致，少数继发于麻疹、百日咳等急性呼吸道传染病。引起肺炎的病原体主要是细菌和病毒。

　　病毒性肺炎和细菌性肺炎

　　临床上，典型的病毒性肺炎和细菌性肺炎的症状不尽相同。

　　两者都以发热、有咳嗽、气喘、呼吸困难和青紫，以及肺部固定湿罗音为共同表现。全身中毒症状较轻者为轻症，反之为重症肺炎。然而，不同的病原造成的肺炎病理改变亦不同，早期识别各型肺炎对提供病因治疗至关重要。

　　一、病毒性肺炎

　　临床研究资料阐明，病毒性肺炎的病原体50%以上是呼吸道合胞病毒，该型肺炎占小儿肺炎住院总数的三分之一。好发于冬春季。呼吸道合胞病毒只有一个血清型，不产生血凝素亦不引起广泛的细胞破坏，在组织培养中能引起病理性的细胞融合现象。主要传播途径是空气和飞沫，进入人体后在呼吸道和中耳繁殖。出生6个月以内婴儿由于免疫功能不成熟，呼吸道局部分泌型免疫球蛋白A(IgA)产生不足，因而容易感染该病毒且发病较为严重。目前可用免疫荧光法或免疫酶法检测鼻部脱落细胞可迅速确定该病毒。

　　本病最典型的好发年龄是6个月～3岁大。这些孩子往往起病急，先有“感冒”症状，持续时间约3天，表现发低烧(测量体温在38℃左右)、流清鼻涕水、咳嗽，约60%患儿也可不发烧。2～3天后咳嗽加重，呼吸快而浅表，每分钟可达60～100次。最突出的症状是喘、憋、呼气延长，喘鸣之声音有时不必用听诊器，只要靠近患儿就可听到，患儿非常痛苦。化验血中白细胞总数一般不高(在正常值范围内)，分类淋巴细胞增多；重症患儿同时伴有烦躁不安，面色苍白、鼻翼扇动、口周青紫、因呼吸困难而影响吃奶、喝水，喘憋严重发作时可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至危及生命，家长切不可掉以轻心，一定要及时带孩子到正规医院诊治，以免发生不测。

　　二、 细菌性肺炎

　　1、肺炎球菌性肺炎

　　肺炎球菌是能够引起肺炎的一种细菌，约有50%的肺炎由肺炎球菌引起，人类是唯一宿主。据国内统计，至少有60%的健康学龄前儿童在鼻咽部携带有肺炎球菌，一般四季可见，但以冬季最多。据世界卫生组织 (WHO) 估计，每年全球大约有100万5岁以下的儿童死于肺炎球菌引发的肺炎、脑膜炎和败血症等疾病，是该年龄儿童死亡的最主要原因之一。

　　肺炎球菌主要是通过打喷嚏或咳嗽时，从口部或鼻子发出的飞沫或直接接触受飞沫污染的物品进行传播。儿童或人多的场所(如托儿所、幼儿园、儿童医院)都会增加感染的危险性。一旦感冒或是免疫力下降时，肺炎球菌会乘虚而入，从呼吸道或血液侵袭器官，引起各种感染。轻微的会引起中耳炎、鼻窦炎等，严重的会引起肺炎、脑膜炎、败血症等危及生命的感染。

　　在临床中经常发现，由于肺炎球菌性疾病初期症状和一般伤风感冒相似，主要表现为感冒、发烧、咳嗽，大家都很容易忽视而贻误诊治。家长分辨不出来，总以为不上医院在家休息几天，病症也会好转的。这样往往延误了治疗最佳时期，甚至造成不可逆转的终生伤害。

　　现有调查数据显示，肺炎球菌对抗生素多重耐药率达88.7%。现在的孩子一旦有点感冒发热，家长都喜欢使用抗生素，由于抗生素使用太频、太滥，使大多数儿童产生耐药性，肌体免疫功能被破坏，病菌“长驱直入”，导致肺炎球菌性疾病高发，抗生素滥用导致肺炎球菌性疾病高发的“罪魁祸首”。

　　2、大叶性肺炎

　　大叶性肺炎是指一个或一个以上的肺叶有炎症并有完全实变，病原体是肺炎链球菌。细菌性肺炎约占儿童肺炎总数的10%～30%左右。典型患者着凉后表现为寒冷、发高烧、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰，呼吸困难、面部和口唇青紫，化验血白细胞会升高至15000～20000个/立方毫米，以中性粒细胞为主。如不及时诊治，可并发感染性休克和脓胸，进而危及生命，家长不可小视。

　　掌握肺炎重要体征

　　小儿肺炎有两个重要体征：国内儿科专家一致认为，呼吸频率增快和胸凹陷是肺炎的两个重要体征，也是容易被广大家长掌握的现象。

　　轻度肺炎症状：孩子生病后或“感冒”后表现频繁咳嗽、发烧、气喘可有可无，并表现安静时呼吸频率增快(<2个月婴儿≥60次/分；2～12个月婴儿≥50次/分；1～3岁≥40次/分)，但无明显胸凹陷，就可诊断为轻度肺炎。

　　重度肺炎症状：如有呼吸频率增快，同时伴有胸凹陷(指吸气时胸部随呼吸起伏内陷)、面部或口唇青紫，就可诊断为重度肺炎，一般无需借助听诊器或胸部X线拍片检查。

　　小儿支气管肺炎约半数是病毒混合细菌感染，即“病毒打先锋，细菌步后尘”。经正规抗炎治疗，绝大多数儿童普通肺炎会完全恢复正常，此外，胸部X光片对于诊断小儿肺炎非常有帮助，尽早进行胸片检查对各型肺炎都有诊断价值。

　　注射肺炎球菌疫苗——最有效的预防举措

　　肺炎球菌疫苗是抵御小儿肺炎的有力武器，优博23是一种包含23种血清型的肺炎球菌抗原成分的疫苗，由赛诺菲·巴斯德公司出品，预计保护时间为5年。目前全球已有多个国家和地区开始为儿童接种肺炎球菌疫苗，有效地预防和降低了肺炎球菌性疾病的发生，接种对象是反复“感冒”的孩子、体弱儿(如2周岁以下婴幼儿、入托儿童、早产儿、营养不良、贫血、先天性心脏病)，还有低丙种球蛋白血症、脾切除、慢性疾病以及使用免疫抑制药治疗的儿童。据观察，免疫正常的个体接种后的总体有效率为60%。正常健康儿童接种肺炎疫苗后2～3周抗体上升，可持续数年，4～6年后再接种一次可达到良好保护作用。

　　治疗肺炎球菌感染最大的问题在于耐药。肺炎球菌的耐药性高、携带者多，会给整个社会带来危险因素。因此，合理有效的使用抗生素也是预防肺炎球菌感染的有效手段。

　　母婴tips:

　　发热、急性感染或慢性病复发的个人应延迟接种。

　　对疫苗中任何一种成分过敏不要打。

　　一般在怀孕的前三个月不应进行疫苗接种。

　　3年之内接受过肺炎球菌疫苗接种的人群，不必再进行接种。

　　治小儿肺炎别忘翻身拍背

　　由于婴幼儿支气管的口径比较小，咳嗽无力，气管和细支气管相对狭窄，易发生分泌物积聚，严重者可引起肺不张和呼吸衰竭。儿科医生观察到，严重喘憋或呼吸困难加重、面色表灰或烦躁不安，常是呼吸道痰液堵塞的主要表现。因此，胸部物理疗法在肺炎治疗中占有相当重要地位。

　　胸部物理疗法包括体位引流、拍击震动、超声雾化和理疗。

　　适合家长居家操作的胸部物理疗法

　　体位引流是靠重力和气流作用引流分泌物，常采用抬高床脚的办法；

　　体位变换指的是经常翻身，一般在婴儿吃奶前和睡前进行，每天4～5次，每次10分钟左右，以使肺内痰液松动，利于痰的排除；

　　睡眠以侧卧为好，这样可防治因平卧背部受压，造成肺底部血液循环不佳；

　　对分泌物稠厚的患儿，还可采用胸背部拍击或震动协助，每次约5分钟，一日数次，有助于分泌物借重力流向大气管便于吸出，注意胸部拍击部位不宜过低以免腹内脏器受损；

　　亦可用超声雾化器进行雾化吸入，每次10～15分钟，一日2～3次，在雾化疗法前后轻柔吸痰，每次15秒，短暂停止后再吸，直至患儿面色转红，安然入睡。文/王小衡 湖南省郴州市第三人民医院  

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