中国儿童应AD同补:从理论研究到临床实践

中国儿童应AD同补:从理论研究到临床实践
2019年11月15日 15:29 新浪育儿

  关于我国儿童维生素A和维生素D是否需要同补的问题,在部分家长和医务工作者中存在着不同的看法。本文在我国流行病学研究的基础上,通过受体层面及临床应用的研究,对维生素A D同补的问题做一综述,希望对大家有所帮助。

  AD同补:流行病学研究

  从我国儿童维生素A和维生素D的缺乏情况来看,近些年来,在我国儿保工作的努力下,0-3岁婴幼儿家庭对维生素AD的补充意识有所增强,成效显著,婴幼儿群体整体临床缺乏率有所下降,但是维生素A边缘缺乏及维生素D不足的发生率仍然较高,远远高于发达国家水平。

  我国儿童维生素A缺乏的流行病学特点:①维生素A边缘型缺乏是主要的缺乏形式;②年龄越低缺乏率越高,婴幼儿是维生素A缺乏的高危人群;③农村、边远地区相较于城市缺乏率更高。

  虽然维生素D缺乏性佝偻病的发病率较20年前下降了50%,但我国各地区维生素D缺乏及不足的检出率仍然较高,且不同地区差异较大。

  因此,维生素A和维生素D仍然是我国儿童(特别是婴幼儿)较易缺乏的微量营养素,维生素AD摄入不足导致的抵抗力下降、生长发育缓慢、缺铁性贫血、视力发育不良等一系列问题仍然是影响着儿童健康的主要问题,AD同补在促进婴幼儿生长发育,预防佝偻病及维生素A缺乏症工作中具有重要意义。

  AD同补:受体理论研究

  维生素A和维生素D在作用机制和分子生物学层面也存在着紧密的联系,特别是维生素A能够促进维生素D发挥生物学活性。

  1、维生素D发挥生物学活性,需要与维生素D受体(VDR)结合。

  VDR是类固醇激素/甲状腺激素受体超家族成员,广泛存在于人体各组织细胞中,几乎所有的有核细胞均有VDR的表达,且在结肠、肾上腺皮质、肺等部位的细胞及淋巴细胞中表达量较高。

  VDR与1,25-(OH)2D3结合后,引起构象改变和磷酸化,使其与共抑制因子解离,进而与共激活因子形成复合物,发挥激活目的基因转录的作用。目的基因被激活后,产生有生物学活性的物质,从而发挥钙磷调节、抗炎等生物学效应。

  2、类视黄醇X受体(RXR)在VDR生物活性中起着重要作用

  类视黄醇X受体(RXR)可与多种核受体结合发挥作用,比如:视黄酸受体、甲状腺素受体、雌激素受体等,其中VDR也需要与RXR结合成异二聚体才能发挥激活目的基因转录的作用。

  国外学者研究发现,在缺乏RXR的情况下,维生素D应答元件(VDRE)的转录很少,比较RXR和无活性RXR(dnRXR)对VDRE的转录的影响,结果如下图所示:在RXR与VD3同时存在的情况下,转录发生明显提高。RXR占VD3依赖性基因表达的70-80%,因为dnRXRα-VDR活性仅为RXRα-VDR观察到的20-30%。由此可见,VDR与VD3结合要发挥转录的作用,RXR是主要的贡献者。

  3、影响VDR-RXR异二聚体与VDRE结合发挥作用的几个重要因素

  ① VDR、RXR两受体数量处在合理水平

  VDR能形成VDR-VDR二聚体,RXR能形成RXR-RXR二聚体,但是当VDR、RXR同时存在的时候更易形成VDR-RXR异二聚体(如图),且维生素D和RXR配体不会竞争VDR-RXR的结合。

  ② VDR-RXR的水平越高,转录发生越多

  Lemon BD等人在Hela细胞中进行目的基因的转染,给予不同浓度的RXR和VDR,发现随着供给的VDR-RXR水平的增高,转录发生量随之增高。

  ③ 9-顺式-视黄酸对VDR-RXR异二聚体与VDRE结合起到促进作用

  9-顺式-视黄酸是维生素A在体内的代谢产物。维甲酸类化合物(维生素A及其衍生物)在体内生物活性代谢产物包括全反式维甲酸(ATRA),13-顺式-维甲酸(13-cis-RA)和9-顺式-维甲酸(9-cis-RA),其中9-cis-RA除生物学活性强于ATRA和13-cis-RA以外,还可以与RXR受体结合。

  RXR与9-cis-RA结合,不但不会竞争RXR与VDR的结合,反而可以促进RXR与VDR结合,并增加对VDRE的转录,使维生素D更好地发挥生物学活性。如下图,9-cis-RA+D3+VDR+RXR组,过氧化氢酶活性增加最显著。提示9-cis-RA能为维生素D与VDR结合提供保证,促进维生素D生物学活性表达。

  AD同补:临床研究

  除了上述基础研究外,维生素A和维生素D对疾病的预防和治疗也有一定的协同作用。例如在抗感染、促进骨骼发育、改善缺铁性贫血、抑制癌症等方面。

  1、抗感染

  感染性疾病是儿童期最常见的疾病,研究证实感染与体内维生素A和维生素D水平存在显著相关性。维生素A缺乏(VAD)的儿童其呼吸道感染发生率为健康儿童的2倍,腹泻发生率是健康儿童的3倍,维生素A水平越低则感染的发生率越高,且与严重程度和病程呈负相关。Pearson相关性分析结果显示,血清25(OH)D水平与下呼吸道感染发生频率呈负相关(r=0.718,P<0.05)。而给予呼吸道感染和腹泻的患儿维生素AD的治疗,能够显著改善症状、缩短病程、减少复发。

  2、促进骨骼发育

  众所周知,维生素D能够促进钙在体内的吸收,对骨骼的作用机制比较明确,通过调节肝脏和肾脏对钙、磷的吸收,维持钙磷比例在合理范围。维生素A能够调节成骨细胞和破骨细胞的功能,促进长骨干骺端软骨细胞的增殖和分化,促进骨骼的发育和身高的增长。 补充维生素D对儿童期骨骼钙化和骨骼生长均意义重大。

  3、改善缺铁性贫血

  维生素A参与运铁蛋白合成、促进红细胞生成素合成、促进膳食铁吸收和利用、提高机体免疫功能减少铁丢失。维生素A与铁剂同补,可以明显提高缺铁性贫血治愈率。维生素D对红细胞前体细胞有直接的刺激作用,能够诱导人类红系造血干细胞的增殖,同时增强组织中的促红细胞生成素受体的mRNA转录和蛋白的表达来影响红细胞生成。儿童缺铁性贫血治疗中联合使用维生素AD,能够显著提高贫血的治疗效果。

  4、抑制癌症

  最新研究发现,维生素A和维生素D在预防癌症发生、阻截癌症发展过程中发挥积极作用。尤其是维生素A的代谢产物9-顺式-维甲酸能够有效的抑制多种肿瘤细胞的生长并促进其分化。而维生素D缺乏会增加乳腺癌、肺癌、结直肠癌等癌症的发病风险,补充维生素D能有效抑制多种肿瘤细胞的增生。

  5、糖尿病

  糖尿病的发生也与维生素A和维生素D水平成负相关。

  总之,无论是基础研究还是临床研究,维生素A和维生素D在受体层面和疾病的预防和治疗中都有着紧密的联系,尤其是维生素A对维生素D的活性表达更是起着重要促进作用。结合我国儿童维生素A和维生素D缺乏的现状,选择AD同补的方式既符合我国的国情,又能协同发挥预防和治疗疾病的目的,促进儿童的健康发育。

  ----摘录自医学界儿科频道

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