婴幼儿是需要补钙还是需要补充维生素D

　　家长和一部分医务人员所说的“缺钙”，实质是维生素D的缺乏。无论是母乳喂养还是人工喂养，出生后不久即应开始补充维生素D。

　　前一阶段，北京大学公共卫生学院营养学教授李可基和学生在北京市西城区两个保健科的预防接种门诊抽样调查了218个家长，结果高达86%的家长在孩子不到6个月时便开始为其补钙。李可基教授说：“吃母乳再补钙，那是荒天下之大谬。”同时他认为“全世界恐怕只有中国出现这种情况”。

　　我在新浪育儿论坛义务答疑已经12年了，李可基教授谈到的补钙问题，我几乎天天都要遇到：

　　“我的孩子有枕秃是不是缺钙呀？”

　　“我的孩子睡觉不踏实，经常夜间哭闹，是不是缺钙呀？”

　　“我的孩子出牙晚，是不是因为缺钙呀？”

　　“去儿保检查身体，医生让我查微量元素，医生说我的孩子钙低、锌低，必须要补钙、补锌，给我开了一大堆补钙、补锌的药。”

　　“我的孩子夜间睡觉出汗多，可能是缺钙。医生，我孩子该补多少钙？”

　　“我的孩子个子长得太慢了，是不是与缺钙有关呀？”

　　“医生说我的孩子发育太快，必须要比别的孩子多补钙才能满足孩子的需要。”

　　一、孩子到底缺不缺钙

　　孩子到底缺不缺钙？我们首先要了解钙在体内代谢的情况。

　　1　钙在体内的代谢情况

　　钙是构成人体的重要元素，也是人体含量最多的无机元素。钙占人体体重的1　5%~2%，主要构成人体骨骼和牙齿，其中99%存在骨骼和牙齿中，余下的1%的钙常以结合的或游离的离子状态存在于软组织、细胞外液和血液中，这就是医学上所称的“混溶钙池”。

　　混溶钙池的钙维持着体内多种正常生理状态，且骨骼钙和混溶钙池钙在体内维持着动态平衡。当血钙降低时，骨骼中大部分的钙可以随时游离出来，以补充血钙的不足，维持人体内环境的稳定，否则血清钙离子浓度低了，就会引起神经肌肉兴奋性增强，而引起手足抽搐；血清钙离子浓度过高了，则会伤害肌肉收缩功能，从而引起心脏和呼吸衰竭。同时混溶钙池的钙还参与镇静神经、人体血液凝固、肌肉收缩和舒张、酶反应的激活以及激素分泌等一系列的功能。因此，可以说，钙对维持这些生理状态起着决定性的作用。

　　(1)钙的吸收方式

　　人体摄入的钙主要是在小肠近端吸收。摄入的钙大部分是被动吸收，少部分是主动吸收。

　　活性代谢产物1　25(OH)2-D3参与。

　　当摄入的钙多，可是机体并不需要那么多时，主要是通过离子扩散方式被动吸收。一般来说，钙摄入量高时，吸收率反而降低。

　　小儿正处于生长发育旺盛时期，钙代谢最为活跃，吸收率也高，而且主要是主动吸收。母乳喂养的孩子，钙的吸收率高达60%～70%，我们成年人只有25%。

　　(2)促进钙吸收的因素

　　保证膳食中足量的维生素D的摄入或接受阳光照射是否充足，尤其是膳食中钙低时，维生素D的作用就越重要，直接影响到钙的主动吸收。

　　肠道的酸碱度减低时有利于钙的吸收，例如乳糖发酵。

　　增加钙的溶解物质可以促进钙的吸收。例如某些氨基酸(如色氨酸、赖氨酸、精氨酸)可与钙形成可溶解钙盐，有利于钙吸收。

　　适宜水平蛋白质的摄入、低磷膳食有助于钙的吸收。

　　在吃饭时，尤其是晚饭时补充钙剂更有利于吸收。

　　体育锻炼也是促进钙吸收的重要影响因素。

　　(3)抑制钙吸收的因素

　　膳食中的植酸(一些谷类食物)、草酸(如菠菜、竹笋)、过高的膳食纤维、高蛋白、高脂肪的饮食都会抑制钙的吸收。例如鲜牛奶是高蛋白质、高矿物盐、高磷的食品，因此不适合婴幼儿食用。

　　高盐饮食也会造成钙的流失。体内钙的平衡是由一套生物控制系统来维持的，即通过甲状旁腺激素、降钙素和维生素D的活动代谢物质1　25(OH)2-D3来进行调节。这也就是我们一直强调的，为了促进钙的吸收必须要补充维生素D 或者进行日光浴，促进肠道钙的主动吸收。

　　对于小儿来说，钙缺乏可以引起软骨病。如果同时伴有维生素D缺乏，就会发生小儿佝偻病。

　　(4)钙摄入过多引发的问题

　　摄入钙过多可引起高钙尿，这是增加肾结石的重要危险因素。如果膳食中草酸、蛋白质和植物纤维摄入量高，最易与钙结合成肾结石。

　　摄入过量的钙，对一些其他矿物质的吸收有影响。例如高钙摄入可以明显抑制铁的吸收，对于生长迅速的婴幼儿来说显然是不利的。高钙摄入还可以降低锌的生物利用率，因为在肠道中钙、锌相互之间有拮抗作用。高钙摄入也会影响镁的吸收，使血镁水平下降。同时还会影响磷的吸收。钙、磷、镁在体内的代谢也是互相联系和互相影响的。三种矿物质共同在肠道吸收，又共同从肾脏排泄。磷、镁在体内的代谢都要依靠甲状旁腺激素、降钙素和维生素D的调节，三者之间存在着互相竞争的作用。钙与磷的比例为2∶1时钙吸收得最好。当摄入的磷过高时，钙和镁的吸收就会减少；当钙摄入增多时，就会影响镁的吸收，造成镁吸收减少。

　　过量补充钙剂还会造成孩子便秘。

　　(5)钙的排泄

　　钙的排泄主要是通过三种途径：

　　没有被吸收的膳食钙通过肠道大便中排出。

　　当血钙高时，经过肾脏由尿中排出，尿钙可以验出。如果血钙低时，尿中无钙排出。

　　少部分通过汗液排出，尤其是高温季节。

　　2　钙在体内的营养状况

　　目前，指血、头发以及静脉取血均不能反映钙在体内的代谢情况。因为头发样本要受周围环境污染、头发生长速度、洗涤方法、洗涤剂的种类以及取头发的部位影响，所以利用头发来测定体内的微量元素营养状况是不可取的。通过指血查血钙也是不可取的，因为在取血时很容易将组织液混入其中，其检查结果不准确，更何况钙在体内99%都存在于骨骼中，血钙占全身钙总量还不到1%，而且血钙浓度受到人体严格的调控，除非严重的营养不良或者甲状腺机能亢进时血清钙才会低于或高于正常水平。因此血钙不能反映全身钙营养状况。

　　目前临床多以血清钙、血清磷、血清钙、磷乘积以及碱性磷酸酶作为参考数值。

　　测量骨密度，目前最好是采用放射剂量低的双能量X线测量。但是由于骨密度个体差异比较大，影响骨密度的因素也多，因此对于检测结果需要综合分析，不能贸然依据骨密度来判定是否缺钙。

　　3　如何正确补充钙

　　根据卫生部推荐、中国营养学会制定的《中国居民膳食指南》(2007年版)：

　　(1)0~6个月

　　纯母乳喂养的婴儿，每天钙的生理需要量为300毫克。母乳中含有的钙可以满足6个月内婴儿发育的需要，且母乳中的钙吸收率也高。因此，纯母乳喂养的婴儿6个月内不需要额外补充钙剂。

　　人工喂养的婴儿，由于配方奶中含有的钙不如母乳钙好吸收，因此人工喂养儿6个月内钙的生理需要量为400毫克。我国在2010年制定的配方奶粉强制技术标准规定100千卡含钙量为50毫克~146毫克。因此，人工喂养的婴儿在满足热量需求的情况下，钙的含量足以满足孩子发育的需要，也不需要额外补充钙剂。

　　(2)7~12个月

　　母乳喂养的婴儿，随着孩子的生长发育和辅食的添加，每天钙的生理需要量为400毫克。因为添加辅食，使饮食中含有的钙增加，能够满足婴儿发育的需要，因此不需要额外补充钙剂。

　　人工喂养儿，只要保证每天的奶量，正常添加辅食，也不需要额外补充钙剂。

　　(3)1~3岁

　　不管是继续吃母乳还是人工喂养，每天钙的生理需要量为600毫克。只要满足孩子每天需要的奶量(保证每天400毫升~600毫升奶量)，注意饮食多样化，也不需要额外补充钙剂。

　　二、“缺钙”的实质是维生素D的缺乏

　　其实，家长和一部分医务人员谈到的“缺钙”，实质是指维生素D 的缺乏。

　　目前，维生素D有维生素D2和维生素D3两种形式存在。对于人体来说，这两种维生素D都是可以利用的。维生素D对于人体能够起到重要的生物效应，主要就是依靠它们在体内的代谢产物1　25(OH)2-D3的作用。

　　人体是通过两种途径获得维生素D 的：一种是通过膳食摄入，获取维生素D2或者维生素D3，然后在小肠与脂肪一起被机体吸收；另一种是经过阳光中的紫外线照射，人体将皮肤内的一种胆固醇合成为维生素D3被身体利用，这种维生素D3 又称为“阳光维生素”。

　　维生素D主要储存在脂肪组织和骨骼肌中，肝脏、大脑、肺、脾、骨骼和皮肤只占体内储存的极少量。

　　由于维生素D与甲状旁腺激素、降钙素共同作用，维持体内钙的动态平衡；同时维生素D还具有调节免疫功能的作用，可以改变机体对感染的反应，所以维生素D是维持人体生命所必需的营养物质。

　　母乳中维生素D含量并不高，大约每升母乳中平均含有维生素D 26国际单位。因此纯母乳喂养的婴儿，如果没有适度的阳光照射，很容易发生维生素D缺乏而引起的一些疾病，必须额外补充维生素D。

　　对于人工喂养的婴儿，我国2010年制定并执行的《婴儿配方食品》强制技术规定：100千卡应含有维生素D 42～100　4国际单位(目前国内，包括进口的婴儿配方奶每100毫升奶液中含有的热量多为67千卡，医疗用奶例外)。

　　钙和维生素D的生理需要量

　　钙(毫克/天)维生素D(IU/天)

　　0～6个月母乳喂养300400～800

　　人工喂养400400～800

　　北方寒冷季节600～800

　　南方梅雨季节400～600

　　7～12个月400400

　　1～3岁600400

　　1　维生素D缺乏

　　维生素D缺乏会造成它在体内的代谢产物1　25(OH)2-D3缺乏，因而出现钙的动态平衡失调，而导致一些疾病。对于婴幼儿来说，最主要的就是发生低钙血症和因骨钙化不良、骨骼变形而发生维生素D缺乏佝偻病，维生素D缺乏还可引起手足搐搦症。

　　维生素D缺乏佝偻病主要表现为：早期易惊、烦躁、多汗，头部因为多汗、摩擦而出现枕秃。出现骨质软化，如颅骨软化、呈乒乓球头颅或方颅、前囟闭合晚、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、腕部手镯、踝部足镯、驼背、脊柱侧弯、O型腿、X型腿，甚至发生骨折。这样的孩子肌张力降低，肌腱松弛，易患肺炎等感染性疾病。

　　佝偻病多见于生后数月至3岁的婴幼儿，3～18个月为高发期，尤其是冬天和春天生的孩子或早产儿易患病。如果母亲在怀孕期间缺乏维生素D和钙摄入不足者，其新生儿有可能发生先天性佝偻病或者孩子出生后较早发生佝偻病。早产儿、双胎如果接触阳光太少更易发病。

　　维生素D缺乏性手足搐搦症是指小婴儿发生惊厥，每天发生多次，不伴有发热，不发作时甚至正常。较大婴幼儿和儿童的惊厥多为手足痉挛。严重者可以发生喉痉挛，出现吸气困难\窒息甚至猝死。

　　2　维生素D缺乏的原因

　　维生素D缺乏，主要是因为没有及时、合理地补充维生素D以及光照不足而造成的。当然，光照不足与地理环境、季节和气候条件有密切的关系。纬度越高越容易发生维生素D的缺乏，主要是光照不足，像北纬45°的冬天，皮肤合成维生素D几乎等于零，而在热带和亚热带不容易发生维生素D缺乏佝偻病。我国一些多雨、多雾、多阴天的地区，包括严重污染的环境，都容易发生维生素D缺乏。另外，小儿户外活动时间少，或者虽然户外活动，但是衣服几乎完全覆盖皮肤，裸露的皮肤少，也影响皮肤合成维生素D的能力。

　　近些年，一些时尚的家长，为了防止孩子皮肤晒黑，给孩子涂抹防晒霜。据报道，防晒系数SPF为8 的防晒霜可以减少身体95%的维生素D的合成。需要提请注意的是：紫外线是不能很好穿透污染的大气层和玻璃的，因此严重污染地区或者隔着玻璃晒太阳都是造成皮肤合成维生素D能力降低的原因。

　　不要隔着玻璃晒太阳。如果是炎热的夏天，可以选择上午10点以前，下午4点以后，让孩子在树荫底下晒太阳，这样的日光浴一样会起到好的效果。婴幼儿最好不要使用防晒霜，尤其是小婴儿。

　　虽然通过阳光照射皮肤可以获取维生素D，但其变化很大，不能完全依赖，所以通过食物或者额外补充维生素D是非常必要的。中国营养学会在2007年公布的《中国居民膳食指南》特别规定：纯母乳喂养的新生儿生后1~2周开始补充维生素D；人工喂养的新生儿和小婴儿由于配方奶强化了维生素D，如果孩子摄入配方奶中的维生素D不足规定的生理需要量，又不能外出晒太阳，还需要补充不足的部分；如果是早产儿、双胎或者有可能造成维生素D缺乏的孩子，需要在专业人员指导下补充维生素D。

　　3　维生素D过量也会发生中毒

　　一般通过食物摄入和阳光照射获得维生素D 不会发生过量现象，维生素D过量主要是一些家长和医务人员认为，出牙晚、多汗、枕秃、烦躁等是缺乏维生素D的表现，盲目长期给小儿补充维生素D制剂，或者把维生素D制剂当作营养药长期服用造成的。维生素D具有蓄积的特点，因而发生中毒现象，可出现高血钙、高尿钙以及一些组织器官出现钙化灶，如心脏、肺、血管、肾脏甚至大脑局部区域出现钙化灶。轻度中毒可以发生食欲减退、恶心、烦躁、呕吐、口渴、多尿以及便秘等，严重的维生素D中毒可致死亡。

　　美国儿科学会2008《佝偻病和维生素D缺乏防治指南》中也建议，所有的婴幼儿，包括母乳喂养或配方奶喂养儿，自出生后不久起每日至少补充400IU维生素D。

　　我在20世纪80年代就治疗过因基层医生不恰当采用突击疗法，给患儿大剂量注射维生素D针剂而发生的中毒病例。因此，目前治疗佝偻病时尽量避免采用突击疗法，而采取口服治疗。