资料图医学指导/南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染诊疗中心主任、教授、博导彭劼
“医生，我是乙肝患者，已经服用恩替卡韦抗病毒治疗3年了。现在已经从‘大三阳’变为‘小三阳’，想问问是否可以停药？因为我想生‘二孩’了。”日前，南方医科大学南方医院“世界肝炎日”义诊上，一名男性乙肝患者的提问颇具代表性。
记者了解到，得益于乙肝疫苗纳入计划免疫，国内5~15岁孩子乙肝病毒携带率不到1%，仅为0.94%，5岁以下儿童仅为0.32%，15岁以下人群的乙肝病毒携带率已降低到0.5%以下。但是，目前在我国仍然有大量的成人乙肝患者，而且相当一部分处于育龄阶段。“全面二孩”政策放开后，要不要二孩对于他们来说，还多了一重因素要考虑：我的病情、我现在的治疗方案，允许我“追二孩”吗？乙肝母亲和胎儿的安康都能保全吗？
不同阶段乙肝感染者备孕、孕期策略不同
南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染诊疗中心主任彭劼教授介绍，一般来说，从人体感染乙肝病毒后开始，若干年内会处于“免疫耐受期”，肝功能正常，这时是不需要治疗的。
随后进入“免疫清除期”，开始出现乙肝活动，免疫系统和乙肝病毒持续战争，部分人免疫功能好，可以把病毒清除掉，就进入病毒“不活动期”，其中有一部分人可能一段时间后进入“再活动期”，也有的人免疫清除期后一辈子都很稳定。因此，不是每个人都会完整经历上述四个时期。但彭劼强调，乙肝抗病毒治疗应该在出现了肝炎活动或再活动时治疗。
那么，育龄的乙肝病毒感染者就可以分为三类：怀孕前已经有乙肝活动、怀孕后才开始出现乙肝活动、怀孕前怀孕中乙肝均未发作。
1。怀孕后乙肝才开始发作
还有一部分女性患者，在怀孕前没有乙肝活动（未开始抗病毒治疗），怀孕期间才开始乙肝发作。彭劼表示，这种情况，转氨酶轻度升高可以密切观察；肝脏病变比较重的，可以使用替诺福韦或者替比夫定进行抗病毒治疗。“尽可能头三个月不用药，把用药时间尽量推后到怀孕第四、第五个月后。”
2。怀孕前已经开始抗病毒治疗
无论是男方还是女方，如果在“造人”成功之前任何一方使用干扰素治疗的，都建议终止妊娠。
如果选择的是口服核苷类药物，对男性来说，不管口服什么药物都影响不大，“如果想要更加安全，可以在医生的指导下把药换成替比夫定、替诺福韦再备孕。”因此，文章开始那位提问的男患者，随时可以准备要二孩，然而他是否可以停药，则要根据其病情指标，另当别论。
对女性来说，如果应用的是妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦）或拉米夫定，治疗可以继续。如果应用的是恩替卡韦和阿德福韦酯，需要换用替诺福韦或者替比夫定继续治疗，不建议终止妊娠。“尤其是替诺福韦或者替比夫定，是妊娠期间乙肝抗病毒治疗药物首选。”
彭劼表示，在备孕和怀孕期间，除了妇产科常规检查外，也应该到肝病门诊进行咨询及病情监测。假如在怀孕前已经开始口服抗病毒药物治疗乙肝，医生会根据病毒载量、转氨酶、之前是否有耐药等情况，建议选择哪种对孕期安全的药物。但他强调，一旦怀孕前已经开始抗病毒治疗的，不能停药，“回顾性及前瞻性研究均发现，孕期使用替诺福韦、替比夫定，是非常安全的，不会增加出生缺陷的风险。反而，停药会造成病情反弹，对母婴健康都有影响。”
3。怀孕前怀孕中乙肝均未发作，但妊娠中后期病毒载量高
彭劼表示，为了进一步减少乙肝病毒母婴传播，妊娠中后期乙肝病毒DNA载量大于2×106，可以在妊娠第24~28周开始给予替诺福韦、替比夫定或者拉米夫定，建议在产后停药，停药后可以母乳喂养。
和进入了免疫清除期、为了控制肝炎活动而启动抗病毒治疗不同，此时服用抗病毒药物，孕妇的肝功能正常，仍然属于免疫耐受期，服用抗病毒药物是因为乙肝病毒高载量，为了阻断母婴传播而服药，属于预防性用药（而非治疗性用药）。如果是治疗性用药，停药时机是和普通乙肝患者一样的，需要长期治疗，分娩后不能停药，因为停药存在复发的风险。而预防性用药不同，由于是短期服用，且孕妇处于免疫耐受期，停药后病毒水平会回到服药前水平，但由于免疫耐受，通常不会出现肝炎发作，这一点已有不少研究证实。
但是，也不排除有可能分娩后停药与孕妇的肝炎活动期恰好重叠，也就是说，分娩后产妇也刚好进入免疫清除期，如果出现这种情况，对于符合抗病毒治疗的条件者，给予启动抗病毒治疗。因此，对于产后停药的产妇，应该密切观察肝功能的变化情况，根据肝功情况，做出相应处理。
乙肝妈妈 可以放心母乳喂养
母乳喂养的好处已经越来越为大众所知，然而不少乙肝妈妈十分担心，乙肝病毒会不会在母乳喂养的过程中传播给宝宝？
彭劼表示，并不需要担心，研究显示，母乳喂养不会增加乙肝传播的风险，还是提倡进行母乳喂养。
对于进行了乙肝母婴阻断的宝宝，怎么才知道是否阻断成功、有没有传染上乙肝病毒呢？他指出，可以在宝宝7月龄的时候进行乙肝两对半筛查，如果没有感染但是发现未产生抗体、抗体滴度很低的，可以及时补种一针乙肝疫苗进行加强免疫。文/广州日报全媒体记者伍仞 通讯员李晓姗
