病例1：小李，身高150厘米，孕前身材较瘦小，孕39周超声检查双顶径9.4厘米，腹围34.5厘米。医生说小李的孩子偏大，可能自己生比较困难。但小李坚持要自己生，最终临产后因第二产程延长以剖宫产终止妊娠，胎儿出生体重3.9千克。

　　病例2：小韩，身高165厘米，身材中等，孕40周超声检查双顶径9.9厘米，胎儿腹围35.5厘米。因患有妊娠期糖尿病，考虑胎儿偏大，患者要求剖宫产终止妊娠，最终胎儿体重4.1千克。

　　什么是胎儿偏大呢？胎儿偏大与巨大儿有什么区别吗？医生用什么指标来预测胎儿的大小呢？发现胎儿偏大后孕妇需注意什么呢？胎儿偏大必须剖宫产吗？让我们一一来了解这些问题。

　　怎样判断胎儿大小？

　　测量和评估胎儿发育是否正常的一种最明显的方法是把胎儿的实际大小和怀孕同阶段的胎儿预期大小相比较，以此来检查胎儿成长和发育的速度是否正常。

　　如果通过临床测量评估孩子的大小高于怀孕同阶段的胎儿预期大小，我们就考虑胎儿偏大。如果胎儿出生体重达到或超过4千克，我们就称之为巨大儿。

　　预测胎儿大小的指标？

　　迄今为止，尚无在宫内准确估测胎儿体重的方法，常在出生后诊断。我们可以通过以下方法判断：

　　1.临床表现：孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加明显。

　　2.腹部检查：腹部明显膨隆，宫高＞35厘米。若宫高(厘米) 腹围(厘米)≥140厘米，巨大儿的可能性较大。

　　3.B型超声检查：

　　头臀长对估计早孕孕龄可精确到3～5天之内；双顶径和股骨长度在中孕期最准确；而联合测量通常用于估计胎儿体重。

　　在孕14～16周，联合测量是用于估计孕龄的最精确方法。多数情况下，双顶径是最简单的可重复测量的精确数据，误差仅±7～10天。胎体大，胎头双顶径＞10厘米，股骨长≥8.0厘米，腹围＞33厘米，应考虑巨大儿。

　　另外，胎儿的大小还应根据孕妇的身高、体重、腹壁脂肪厚度、腹壁松弛度、羊水量、先露高低等情况综合判断。

　　胎儿偏大的原因

　　胎儿长得偏大有的是和遗传因素有关，有的是和母亲的营养状况有关，有的是和母亲患有疾病有关如糖尿病。

　　1.遗传因素：如果父母的身材比较高大，生较大的胎儿的可能性比较大。

　　2.产次：人们统计发现，胎儿的体重随着母亲的胎次、孕龄的增加而有所增加。

　　3.营养：妊娠期营养过盛与胎儿体重有一定关系，要求孕期营养成分合理搭配，量与未孕期相同即可，产妇未孕前体重65千克以上者，常发生巨大儿。

　　4.糖尿病：孕妇患糖尿病时，尤其是轻型糖尿病患者，常可分娩巨大胎儿。胎儿软骨发育不良及胎儿甲状腺功能低下，也可以导致巨大儿及畸形儿。

　　5.过期妊娠及胎儿过度成熟：过期妊娠如继续发育，胎盘功能良好者可有巨大儿，但有的过期妊娠胎盘老化，羊水少，胎儿发育体重正常，但常合并胎儿宫内窒息。

　　胎儿偏大对母儿的影响？

　　对母体的影响

　　1.可有软产道损伤甚至子宫破裂。巨大儿头盆不称的发生率增加，临产后胎头不易入盆。巨大儿的双肩径大于双顶径，若经阴道分娩，易发生肩难产。肩难产的发生率与胎儿的体重成正比。肩难产处理不当可发生严重的软产道损伤甚至子宫破裂。

　　2.可有子宫脱垂及阴道前后壁膨出。产后可因分娩时盆底组织过度伸长或断裂，发生子宫脱垂及阴道前后壁膨出。

　　3.剖宫产发生率高。因胎儿偏大由顺产转剖宫产手术的几率变大。

　　4.易出现产后出血及感染。因胎儿偏大，再生产过程中由于子宫过度扩张，子宫收缩乏力，产程延长，易发生产后出血及感染。

　　对胎儿的影响

　　巨大儿体积巨大，胎头大，难以通过正常的产道，需手术助产。阴道分娩可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤及麻痹，新生儿窒息甚至死亡。

　　发现胎儿偏大后孕妇注意什么？

　　患有糖尿病的孕妇巨大儿的发生率为26%，而无糖尿病孕妇的发生率仅为5%～8%。因此如果孕妇孕期血糖高，要严格控制血糖，并要定期监测血糖，因为血液的高糖状态对宝宝不好。

　　有糖尿病的孕妇可以先控制一下饮食，糖类淀粉类少吃，适当吃点肉类，多活动，多食蔬菜多吃青菜。但是也不要把自己饿坏了，自己不感到饥饿就好。

　　胎儿偏大应该如何选择分娩方式？

　　大家心中有个疑问，既然巨大儿生的时候这么危险，是不是如果怀疑胎儿偏大剖宫产比较安全呢？究竟什么样的情况需要剖宫产呢？

　　1.剖宫产

　　估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4.5千克，或糖尿病孕妇胎儿体重≥4.0千克，即使骨盆正常，但为防止母亲产时损伤应行剖宫产终止妊娠。

　　2.经阴道分娩

　　估计胎儿偏大的孕妇在生产过程中医生应严密观察产程。由于胎头大且硬，不易变形，产程稍有延长，及时找出产程缓慢的原因，故而不宜试产过久。阴道分娩时，在助产中应特别注意肩难产。当胎头娩出后，宽大的肩部受阻，致成肩难产。分娩肩困难，如处理不当，可致胎儿死亡。

　　所以，胎儿偏大的孕妇要在分娩前准确估计胎儿体重，可通过B超测定头围、腹围、胸围，预测有无难产的可能，更重要的是孕期合理营养指导，如有糖代谢异常及早发现、及早治疗，预防巨大胎儿的发生。  文/方燕（山东大学齐鲁医院妇产科主治医师）