扬州市第一人民医院内分泌科副主任医师 冯文凯
随着产前检查的完善，越来越多的妊娠妇女被及早查出甲状腺功能减退，及时补充甲状腺激素可避免死胎、流产、胎儿脑发育及神经系统发育异常。提高人口素质。避免儿童智力低下。妊娠合并甲减最常见的是自身免疫性甲状腺病即慢性淋巴细胞性甲状腺炎。由于机体免疫功能紊乱所产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。
一、病因
1、甲状腺性甲减。
2、下丘脑或垂体病变继发性甲减。
3、甲状腺激素抵抗综合征。
4、妊娠合并甲减。
（1）甲减原发于幼年或青春期，经治疗后妊娠。
（2）甲减原发于成年期，经治疗后怀孕。
（3）甲亢、腺瘤经放疗或手术后继发甲减，经治疗而孕。约有1%的甲减妇女经治疗可怀孕。
二、临床表现
1、症状
妊娠合并甲减的症状，最常见的有疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢，还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛，可能出现手指和手有疼痛与烧灼感，或麻刺样异常感觉，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑，深腱反射迟缓期延长。
2、体征
体征为行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。
三、检查
1、血清TSH检查
血清TSH值是诊断甲减最好的指标。在原发甲减的初级阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH水平增高结合血清游离甲状腺素指数（FT4I）及甲状腺过氧化物酶抗体或其他抗体检测；FT4I低于正常，提示体内有生物活性的甲状腺激素处于缺乏状态。
2、血清T4检查
血清T4值低于正常。但T4受TBG的影响比较大。
3、血常规检查
甲减病人常有贫血（30%~40%）。由于红细胞生成率下降，故多为正细胞性贫血；也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血；如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致。白细胞及血小板计数基本正常，但偶有因血小板功能异常而易发生出血。
4、其他生化检查
常发现血脂及肌酐、磷酸激酶浓度升高。肝功能检查可有轻度可逆性异常。
四、诊断
轻型甲减在妊娠期诊断困难，因为症状不明显且非特征性。但若症状明显（疲劳、怕冷、水肿、头发干枯、皮肤粗糙等），结合病史、体征和实验室检查即可以诊断。甲状腺功能低下有家族性遗传倾向，超声检查羊水过多的病人应检查胎儿是否有甲状腺肿，妊娠期因甲状腺功能亢进应用抗甲状腺素药物治疗的妇女也应检测胎儿是否有甲状腺肿。羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎儿血浆水平有助于产前甲状腺功能低下的诊断。脐血标本更能作出精确诊断。
五、治疗
1、甲状腺素片（甲状腺粉）
根据甲状腺功能情况调整用量。
2、左甲状腺素片（左旋甲状腺素 L-T4）
系人工合成激素，剂量易标准化，优于甲状腺素片（甲状腺粉），因而有取代之势。药物最好在清晨空腹服用，在早孕期间空腹服药常不易耐受，可推迟至无恶心呕吐时间服用。硫酸亚铁与T4同服可形成不溶解的铁甲状腺素复合物，降低甲状腺素的吸收量，因此两者必须间隔2小时以上分别服用。
3、加强营养，注意休息
在T4替代治疗同时，应加强营养，注意休息，勿过度劳累。定期做产前检查，注意体重、腹围、宫高增长情况，并应用B超监测胎儿生长发育情况，及时发现胎儿宫内生长迟缓，尽早给予相应治疗。分娩时给予产妇氧气吸入，鼓励进食，必要时输液，产程中行胎心监护。第二产程时，先天性甲减产妇多数有腹直肌力量不足，常无力屏气向下用力，不能很好增加腹压，必要时应用器械助产。做好新生儿复苏准备。产时留脐血，化验甲状腺功能及TSH。桥本病母亲应留脐血查抗甲状腺抗体。第三产程后注意产后出血，给子宫收缩剂。
4、新生儿甲低的治疗
新生儿甲状腺功能低下发生率为1/4000，问题是先天性甲状腺功能低下，出生时并无临床表现，常在以后的生长发育中逐渐出现甲状腺功能减低的症状，更严重的是出现智力的低下，世界许多地区均开展了防治新生儿甲低的研究，并开始对新生儿进行甲低的筛查。先天性甲状腺功能低下的婴儿T4水平低、TSH水平高，血液检查易于诊断和监测。
