演讲题目 ：子宫恶性肿瘤保留工能的治疗

　　主讲：魏丽惠 北京大学人民医院妇科主任医师、教授 中华医学会妇产科学会副主任委员

　　主持人：

　　听了郭老师的讲座，真的想再生一个孩子。再一次用热烈的掌声欢送朱老师。

　　接下来有请北京大学人民医院妇科主任医师、教授、中华医学会妇产科学会副主任委员魏丽惠。她报告的题目是子宫恶性肿瘤保留工能的治疗。有请！

　　魏丽惠：

　　今天应大会的邀请，我讲一个关于子宫恶心肿瘤保留功能的治疗。对于恶性肿瘤的病人如何保留他的生命功能，随着生活模式的转变逐步提高到议事日程中。

　　现在的医学模式随着对人性化的建设，医生在处理医疗模式上有了很大的行列。过去我们只是救济，我们并不管女性全身的健康。现在我们在抗肿瘤治疗使女性有一个很好的生活质量，包括女性生理治疗状况，已经成为当今肿瘤非常重要的课题。

　　这些年肿瘤的变化，最早没有别的办法，只有靠手术切除肿瘤，所以大家看到肿瘤是经历了一段做手术做的越大越好、越彻底越好，以此来挽救患者的生命。随着治疗模式的变化，特别是化疗药的出现，国内的化疗药已经比过去有很大的进步。特别是年轻的时候接到妇科肿瘤的病人，卵巢癌很快就会面临死亡。70年代、80年代，特别是80年代以后国内抗癌药的问世，大大提高女性的生存能力。我们对肿瘤的治疗模式，从过去单一的手术改编成综合治疗，放疗和化疗，因此也得到了比较好的生存状况。手术加放化疗，特别是近一两年来的把向化疗，所以在女性恶性肿瘤延长生存的模式下，生育功能就越来越迫切。

　　这是在美国去年全美恶性肿瘤大会上，基本上肿瘤大会也引导了国际每一年的研究方向。特别提出来创造癌症生存者，是每一个临床医生和病人社会的要求，是全球医疗面临的一个挑战。今年又提出在肿瘤的治疗中，我们追求卓越。我们在改变原来的一些观念和看法。我们今天谈的就三方面，一个是子宫内膜的问题，做大做小，我们怎么保留功能，还有宫颈癌保留功能。

　　我们说一下子宫内膜癌，在这里边还要谈一个概念，现在我们提出的并不是手术彻底消灭是最好的，因为我们知道，任何早期癌都能得到非常好的治愈率，只要早期发现，所有的癌85%到90%以上的生存率。如果是晚期，如何一个肿瘤超不过30%-40%。我们对各种肿瘤提倡早期治疗。内癌是零结期，40岁以下是占2%到25%。尽管近年来有一个年轻化的趋势，但也没有超过10%。这一部分病人发生率是很低的，常常妇产科临川医生碰到特别年轻的，最近我碰到一个18岁内膜典型的增生，还有21岁提早癌变的病人，虽然发病率不高，但残酷的选择是保留生育功能。绝经期越早，对钙的吸收是最少的，尽管维持了很长的生命，但钙的吸收非常少。这样的病人治疗起来非常棘手，我们怎么办？现在越来越多的探讨。

　　子宫内膜癌最早的方式是手术治疗，早期肯定是切掉，包括晚期的我们也在切。子宫内膜癌12%会淋巴的转移，所以在治疗上我们不保留卵巢。最近研究宫颈癌都可以保留卵巢，但我们发现最后保留卵巢会转移造成死亡。从整个发病到死亡一年半。给我们提出一个问题，究竟对什么样的人能保留卵巢和不能保留卵巢。这是子宫双膜都要切除的。

　　保留卵巢在内膜癌上，这一群人活的挺长，又骨质疏松，原则上要切除卵巢。年龄小的40岁以内的，病人个体有非常强烈的愿望，我要强了卵巢宁可不活。风化好、分期早，还有细胞学因素是阴性的。受体是阳性，这意味着分化好。病人保留一笑不回来，这是非常重要的。所以我们要告诉病人，有这些条件，我们还要跟病人谈。保留卵巢冒两个风险，保留卵巢，有女性升值功能欠佳；但另一方面会造成转移。对年轻的女性，年轻女性单分化好，一定要看分期分化，不要盲目告诉年轻女性就可以保留。绝大多数的女性患者都是肿瘤细胞分化好，另外分期也比较早。在保守治疗过程中，我们要不停的检查。所以说保守的时候，我们诊断出来是局灶癌变。3个月以后我们要做一次取内膜。这样完成生命功能之后，我们接着做分期手术。

　　我们保留子宫，刚才讲的是保留卵巢，现在讲的是保留子宫，保留子宫是局灶癌变，只要分化好我们就保留。这样的病人一定在我们医生指导下给予随访，之后给他一个手术治疗。我们不是说保留生育功能之后就到期了，保留生育功能，一旦完成生育，我们就给他再做手术。防止他将来在变内膜癌。

　　大剂量的激素，每月观察子宫内膜，用彩超观察，治疗三个月再用宫墙镜评估他的变化。如果说他完成了生育功能，我们再切除，病情如果是逆转的。他有好转的再继续用药，用六到十二月，还不行恐怕要手术之俩。现在有的病人在保守治疗中间还得往前走，那我们就要告诉他不能再保守了，应该要做手术了。

　　三年后最近刚生完孩子，我们来看一下国外的文献报道，他是做了八例的内膜癌，一般是一年半左右，所有的患者，我们用按摩。我们做内膜癌的直销一定要得到患者、家庭的合作，也不是100%就能生。这是日本最早进行的。我们国家浙江大学报了6例，进行大剂量孕激素治疗以后，4例完全缓解，3例妊娠并成功分泌。

　　2009年最新的一个报道，一共是35例，量比较大，35例内膜癌经过保留以后，看他的完全缓解率、有效缓解率达到67%、65%，非常不错。而且之后有12例要求身孕，10例成功，80%最后都成了孩子。现在我们对子宫内幕癌的病人是非常关注的。最新今年的报道，在我们国内都在摸索，宫腔镜下病灶切除。

　　无论如何要跟病人讲，对于一个恶性肿瘤，保留生育功能是要冒风险的。给医生一个允许他机会，最后冒风险得来之后，很多医疗纠纷就来了。我们说本身你同意的就有复发的可能，也有治愈的可能。为什么很多肿瘤病人都在做核磁共振，在做的时候确定有没有淋巴转移，一旦淋巴转移就会非常危险。

　　宫颈病变，我们发现CINIII以后他有倾润癌。EV2是一个次广泛，在宫颈旁进行切除，这个手术非常大，还要加淋巴结的切除。如果说对早期的宫颈癌，我们要保持子宫的话，我们做的是宫颈广泛切除。这是近二十年来发展比较广泛的。宫颈癌切除是40岁以下的患者。早期宫颈癌淋巴结转移率是很低的。一期的宫颈癌转移率也很低，一期的病人都能活50%以上。对于宫颈癌的病人，我们是可以保留生命功能的。

　　这是法国1994年，其实他从86年就开始探讨，现在已经过世了。当年宫颈癌怎么做，大家很惊讶，很不可思议的觉得，咱们想出这种办法。随着20多年来，94年开始第一次报告，以后逐渐的在各种会议上报。我们国家也开始做，我们可以看到在报告中，我们提出的适应症还是比较严的，第一是皇者有非常强烈的愿望，这也是年轻患者，而且无生育能力。没有先天不孕的原因，还有临床分期是早期，宫颈癌因为最主要的是局部的，局部要看是不是小于2公分。另外我们还要充分的跟人交流，就像刚才我们讲的我们的病人一期给他做了复发了，最后他非常后悔，说太大意，没有注意。腺癌并不是保留生育功能的禁忌，对这些我们要跟病人详细的讲。

　　术式包括两种，很多医院都不会做这么难的手术。主要是腹腔镜下，把盘腔淋巴结切掉，可以做部分切除。我们切的这一块在主动脉的下方到宫颈下的阴道两公分的部分，最后我们把这儿，子宫的上边和引导的边缘缝起来，这里边最大的松驰是宫颈松驰。

　　他的并发症，有开腹，有腹腔镜。开腹的子宫颈癌。还有一个，腹腔镜下的下发，他具有的问题就是开腹和腹腔镜的两种，这都是存在的。术后生孩子，因为保留子宫就是为了生孩子。他生孩子从报道来讲，这是2006年全球的203例做了，最后大概一半怀孕了。保留子宫能怀孕的，需要很多因素，包括病人本身的功能。很多得了宫颈癌的病人，根本不想要孩子。我们跟外国人不一样，外国人的理念我留一个后代在世界上，中国的理念是孩子没妈太可怜，中国人不可能得了癌症还要孩子。保留子宫我要保留一个女性的器官，觉得切了子宫就成男的了。

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