视觉系统在书写中的作用
视觉系统在书写中的作用
在书写时，视觉系统发挥着几个关键性的作用。它提供书写反馈，尤其对学习写字的孩子非常重要，他们书写字母的动作还没有自动化，对手指失认症(手指-位置感觉受损)的孩子也很重要。准确的视觉输入对准确的视觉反馈至关重要。尤其是那些视敏度、视觉聚焦或眼动控制有问题的孩子，他们可能在监控书写动作输出时有困难，常导致间距、字母形状和齐行等方面出现问题。
视觉输入和运动输出的整合能力在书写中也具有关键作用。这种能力常被称为手-眼协调或视觉运动统合。视觉和运动系统统合性差的孩子，会出现书写困难。他们不能将视觉输入和动作输出联系起来，就不能根据视觉反馈做出修改。因此，他们对书写动作的监控更多地依赖于手指触摸和手指中的压力感受器。他们的字迹频繁出现行距控制不好、字母不规则，以及难以齐行或处理页边空白的问题。
在单词或字母形成及书写的空间组织过程中，视觉-空间加工同样发挥重要的作用。视觉-空间加工严重受损的孩子(通常是由于脑损伤而不是眼动问题)可能完全写不出可识别的字母。对字符间距的计划和组织也存在问题，比如应该把要写的内容放在纸面的中间，留心行距和空白、给每个字母和单词以适当的空间，而不是把一个字母放在另一个字母的上面。他们常常会把字母左右颠倒或上下颠倒，不仅像年幼孩子那样普遍地混淆b和d、p和q，而且还混淆b、d、p、q、m、n、w、v、u甚至c。
在自发书写或抄写时，有视觉问题的书写困难儿童在形成字母时也有麻烦。他们经常难以应对需要视觉输入或反馈的运动任务，比如用铅笔走迷宫或模仿观察到的一系列动作。快速手指运动和手指-位置感觉通常(但并不总是)完好。书写时，除了握笔太用力会抽筋以外，有视觉方面问题的书写困难儿童，他们的握笔姿势是正常的。书写的时候，他们可能倾向于把脸紧紧贴近纸面。
注意力在书写中的作用
注意力在对书写的监督和监控过程中也发挥重要的作用。事实上，第7章中描述的每一种注意功能对成功的书写都是不可或缺的，任何一项功能出现问题，都会导致书写困难或书写过程中的某个步骤出问题。此类问题会导致思想产生或整体组织较差；拼写和语法受损；单词、字母或虚悬分句的遗漏；字母或单词形状模糊；对大小写、间距和标点符号的使用不一致；擦除和划掉的记号太多；或者单词挤在行的末端。
在书写过程中，工作记忆发挥特别重要的作用。孩子在书写时，他的工作记忆要“紧记”许多材料，包括书写的主题或目的，已经写出的单词，正在书写的内容，将要书写的内容，语法、拼写和标点符号的使用规则，字母形状，以及空间因素，如留出空白、对齐行、字符间距等。
即使书写困难儿童的工作记忆容量相当正常，书写时，他们也会经常出现工作记忆超载。就是没有足够的空间满足所有要求。对年幼孩子尤为如此，因为他们的很多书写功能还没有达到自动化程度。如果某个孩子的工作记忆确实受损的话，这种情况只会变得更糟。工作记忆受损会严重破坏书写过程的每个阶段。如果孩子还存在由其他原因引起的书写困难，那么，工作记忆问题将会使书写困难变得更加严重。
许多被诊断为有注意力问题或ADHD的孩子，他们可能还存在其他的导致书写困难的根本原因，比如眼部肌肉控制受损、手-眼协调受损或运动计划和协调受损等。因为干预要有针对性，所以，做一个全面的检查非常重要。
评估孩子的书写问题
书写困难儿童常常有多种缺陷，而不是单一问题，所以对每个孩的干预方法可能有很大差异。每个书写困难儿童都需要进行全面的检查，检查项目包括语言、记忆、注意、阅读、运动和感觉功能。详细的疾病史也应该包括孩子的出生、精细动作和大动作的发展、语言和阅读史、学业表现、记忆功能、最喜欢的活动或爱好，以及与书写有关或无关的注意力问题的证据。也应该搜集有关学校、语言、阅读、视觉、肌肉或神经方面问题的家族史。
导致书写困难的另一个原因是药物治疗，我们有时会从孩子身上看到。药物中存在着很多潜伏的“杀手”，但最常见、也最严重的是抗癫痫药物丙戊酸钠(丙戊酸)。最近，这种药物被频繁用于治疗精神性疾病，包括双向情感障碍，也用于控制兴奋剂或抗抑郁药产生的副作用。图36是来我们诊所接受书写困难评估的一个孩子，在接受丙戊酸治疗期间和停用以后的手写笔迹。请注意笔迹的明显改善。(提醒：这正说明一个事实，千万不能为了治疗一种药物的副作用而引入另一种新药！如果不能接受某种药物的副作用，应该尝试新的治疗方法。)
应该检查孩子的书写样例。要求孩子完成几个铅笔任务，像自发地书写和绘画、抄写数字和印刷体句子，用铅笔走迷宫和听写(如果需要的话)。还应向孩子呈现一幅图片，让他用口头和书面两种方式描述图片。孩子书写时，应该观察他的坐姿、握笔姿势、铅笔和眼睛的位置、书写速度、辅助动作的使用，像空中书写(在字母的上方进行“动作练习”)。对孩子的阅读进行评价，以确定是否存在前一章描述的诵读困难。
检查期间，应该寻找冲动性、感觉寻求、活动过度、分心或者注意力难以集中的征兆。进行一次全面的神经学检查，包括寻找闭着眼睛书写时手指震颤或不稳定的证据(假性舞蹈病是手指失认症的征兆)，对视觉和听觉进行检测，评测他的运动速度、协调性、计划性和强度，并寻找左右混淆、视觉-空间加工和视觉-运动统合问题。
以视觉形式呈现各种身体检查结果的一般情况，它可用来区分书写受损和书写困难的不同成因。
帮助有书写问题的孩子
许多高标准的测验中逐渐增加了书写部分的内容，这使得对书写困难儿童的帮助变得比以前更为重要。在帮助的这一部分，我们将介绍一些可以用来帮助有书写困难儿童的方法，使他们能够更有效地书写和学习。我们先从几个能够有效帮助所有书写困难者的方法开始，再介绍对有特定原因的书写困难孩子的干预方法。
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