重型颅内出血儿死亡率最高达65%且几乎都有后遗症 目前脑室穿刺术相对最为高效

　　医学指导/广州医科大学附属第三医院神经外科主任、主任医师钱东翔

　　文/广州日报记者黄蓉芳、任珊珊 通讯员黄贤君、罗鹏院

　　很多人以为脑出血是老年人专利，却很少人知道脑出血同样也会“青睐”早产儿。专家介绍，器官发育未成熟的早产儿发生自发性脑室系统出血的几率相当高。新生儿颅内出血是新生儿围生期死亡的主要原因之一，也是一个重要的致残因素。早产儿脑出血主要有三种原因引起：一是婴儿期缺乏维生素K而引起的凝血功能障碍所导致的自发性疾病；二是缺氧；三是产伤。尤其是晚发性维生素K缺乏症一般在生后1至3个月发病。患儿往往会突然发病，主要表现为烦躁不安，尖叫、呕吐、抽搐、嗜睡、昏迷。家长一定要及时带宝宝就医。

　　惊险一刻：

　　治疗颅内出血一针定生死

　　广州医科大学附属第三医院神经外科主任、主任医师钱东翔介绍，日前，怀孕30周左右的曾女士意外早产，在广州医科大学附属第三医院产科经剖宫产下一双儿子。然而，喜得双子的喜悦没有持续多久，医生就发现其中一个体重不足1.5公斤的宝宝合并严重自发性双侧脑室内出血、梗阻性脑积水，命悬一线。经新生儿科和神经外科专家会诊后得出结论：根据患儿头颅B超检查及腰穿结果，可以明确诊断为双侧脑室内铸型出血、梗阻性脑积水明确，需要及时排除积血、缓解脑积水，否则不但会影响患儿正常的生长发育，甚者更会危及患儿生命。

　　钱东翔说，对于体重不足1.5公斤的超低体重早产儿来说，做任何创伤性操作都无疑会风险陡增，甚至危及生命。经反复权衡，医生决定对宝宝进行脑室穿刺置管持续外引流术。幸而惊险万分的手术过程相当顺利，医生一针准确穿刺到充满积血的脑室，顿时脑室内高压的陈旧积血汹涌而出，随着黑褐色的陈血顺着引流管持续引出体外，宝宝怒张的前囟和扩大的头颅骨缝逐渐回归正常状态，随即原本反应迟钝、气息柔弱的患儿对外界刺激的反应明显得到改善。宝宝终于能够自如地伸手打哈欠了。

　　三大原因：

　　缺乏维生素K、缺氧、产伤

　　钱东翔介绍，广医三院重症孕产妇救治中心每年都会抢救不少这种不足月的小生命，这类由于器官发育未成熟的患儿发生自发性脑室系统出血的几率相当高。“因此，这种‘一针定生死’的惊险一幕其实是定期上演的，这往往需要儿科和神经外科的配合。”

　　“新生儿颅内出血是新生儿围生期死亡的主要原因之一，也是一个重要的致残因素。”钱东翔说，早产儿的内脏器官往往未充分发育成熟，早产儿脑出血主要有三种原因引起：一是婴儿期缺乏维生素K而引起的凝血功能障碍所导致的自发性疾病；二是缺氧；三是产伤。“颅内出血常常是这种疾病的首发症状，由于该病起病突然，病情变化迅速，极易导致死亡或留有严重后遗症。”

　　“晚发性维生素K缺乏症一般在生后1至3个月发病，”钱东翔解释，由于缺乏维生素K而引起的出血性疾病，患儿往往会突然发病，主要表现为烦躁不安，尖叫、呕吐、抽搐、嗜睡、昏迷，两侧瞳孔也可大小不一，严重时出现脑疝，即使给予积极的治疗，也可能留下一些后遗症，如癫痫、智力障碍、肢体残疾、脑积水等。“因此，尽早地进行治疗非常重要。”

　　钱东翔提醒，一般34周以内的早产儿，自发性脑出血的几率很大，而且以后发生脑室周围白质软化的可能性比较大。少量的蛛网膜下腔出血一般预后良好，但脑室出血预后较差，后遗症主要是脑瘫和继发性脑积水，渐进性发展的继发性脑积水又是患儿渡过急性危险期后再度引起脑功能障碍的主要原因。

　　钱东翔介绍，缺氧型出血主要是因缺氧造成毛细血管渗透性增加使血液渗出，此型可发生在出生前、出生时和出生后。而损伤型则都发生在出生时，当然在缺氧的基础上更易出现损伤。不可忽视的是剖宫产儿亦可发生颅内出血，且多为缺氧型。

　　而损伤型颅内出血则常见于臀位牵引、臀位助产和产钳。一般而言，胎头负压吸引的颅内出血略少于产钳分娩。“损伤型颅内出血都是体重偏大儿，且随体重的增加发生率增高，难产者发生损伤的几率明显大于自然分娩者。”他说，而体重越小，发生缺氧型几率越多，而体重越大则损伤型越多。“因此，防宫内生长迟缓及早产、防出生巨大儿以及防胎位不正、头盆不称等，均是防新生儿颅内出血的关键，这就要求做好围生期保健。”

　　危害：

　　重型脑出血死亡率65%

　　钱东翔说，轻型的颅内出血儿几乎全都能存活，后遗症较少，发生率0～10%；中型的颅内出血儿死亡率则在5%～15%，后遗症发生率15%～25%；重型的颅内出血儿死亡率高达50%～65%，几乎都有后遗症。

　　至于颅内出血的常见后遗症，钱东翔分析，主要有脑积水、脑穿通性囊变、留有智力落后、运动障碍、癫痫等，多为重残儿。“所以，预防新生儿颅内出血，应当作为防残工作的重点之一。 ”

　　治疗：

　　脑室穿刺术相对高效

　　钱东翔说，对胎儿宫内窒息、新生儿窒息及颅内出血等脑部损害性疾病，目前国内外除遵循既往的积极治疗外，还可采用高压氧舱治疗。我国很多医院都已有优质婴儿舱投产和临床应用，疗效较为可靠，且越早得到进舱治疗，对脑缺氧缺血改善越早，疗效越好，后遗症越少。“这可以说是为防残提供了一个新的途径，应推广应用。”

　　对于已经发生大量脑出血，尤其是大量脑室系统出血的患儿，钱东翔提醒家长，一定要积极治疗，否则不容易度过危险期或者遗留重残影响日后的生存质量。

　　“常见的治疗方法主要是定期分次腰穿以清除脑室系统积血，但这种方法清除效率低、清除速度慢，对已合并典型梗阻性脑积水、存在上下压力差的患儿单纯行腰穿治疗不适宜，甚至增大发生脑疝的风险。”他说，此次，他所采取的通过脑室穿刺术，是针对出血源头的清除积血的方法，对血性脑脊液清除效率高、治疗周期明显缩短。“但是，这种方法开展不多，针对新生儿尤其极低体重早产儿不能在基层医院广泛开展，需要术者有较高的手术技巧和遵循严格的操作规范，否则容易出现这类创伤性治疗的合并症。”